劉美義，黎環(huán)，張亞清，馬濤，李建勛，毛元蓉，韓娜慧

(青海省人民醫(yī)院疼痛科，青海西寧810007)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是常見(jiàn)的老年人多發(fā)病之一，可引起患者的疼痛及行動(dòng)功能障礙，甚至嚴(yán)重影響患者的生活能力及生存質(zhì)量[1]。隨著社會(huì)老齡化加快，老年膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)，給社會(huì)及家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[2]。體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)是近年開(kāi)展起來(lái)的新型非侵入性治療方法，具有治療時(shí)間較短、治療風(fēng)險(xiǎn)較小、治療費(fèi)用較低及術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于多種骨骼疾病的治療[3]。本研究擬將ESWT用于老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的治療，觀察其治療的效果及對(duì)白細(xì)胞介素-1(interleukin-1，IL-1)、一氧化氮(nitric oxide，NO)和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平的影響，以期為膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月至2016年12月青海省人民醫(yī)院收治的老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者158例，男性32例，女性126例，年齡60～82歲，平均(67.48±7.35)歲。膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷符合20l0年中華風(fēng)濕學(xué)會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲者；(2)Kellgren-Lawrence(K-L)分期Ⅱ或Ⅲ期者；(3)能配合本次研究并簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重心、肺、肝及腎功能異常者；(2)有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)疾病者；(3)既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史及關(guān)節(jié)創(chuàng)傷者；(4)有感染性疾病及惡性腫瘤者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法將158例老年KOA患者采用隨機(jī)數(shù)表法分為ESWT組和對(duì)照組，每組79例。

1.2.2 治療方法ESWT組患者定位于膝關(guān)節(jié)痛點(diǎn)(多處痛點(diǎn)患者采用多部位復(fù)合治療)，非麻醉狀態(tài)下行ESWT：調(diào)整沖擊波碎石機(jī)(EMS，瑞士，STORZ AG公司)能流密度為0.2～0.25 mJ/mm2、沖擊頻率為6～8 Hz、治療能量選擇為3 bar，每個(gè)部位沖擊2 000次，每周1次，共治療4周。對(duì)照組常規(guī)口服塞來(lái)昔布膠囊200 mg/次，1次/d，共治療4周。兩組均接受沖擊波的操作流程，但對(duì)照組將能流密度調(diào)整為0。

1.3 觀察指標(biāo)兩組患者分別于治療前、治療后1個(gè)月及3個(gè)月抽取患側(cè)膝關(guān)節(jié)液2 mL，離心后取上清液，置于-70℃冰箱保存待檢。采用ELISA法檢測(cè)關(guān)節(jié)液IL-1、NO及TNF-α水平，試劑盒購(gòu)自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司，操作過(guò)程嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。兩組患者分別于治療前、治療后1個(gè)月及3個(gè)月，采用肢體活動(dòng)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analog Scale，VAS)、Lequesne指數(shù)評(píng)分和WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)疼痛和功能情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組內(nèi)不同時(shí)間計(jì)量資料比較采用方差分析，組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較ESWT組與對(duì)照組的性別、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)、K-L分期及左側(cè)部位比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者治療前后的VAS評(píng)分比較兩組患者治療前的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后1個(gè)月及3個(gè)月，兩組患者的VAS評(píng)分均明顯低于治療前，且ESWT組治療后1個(gè)月及3個(gè)月的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后的VAS評(píng)分比較(分，±s)

表2 兩組治療前后的VAS評(píng)分比較(分，±s)

組別對(duì)照組ESWT組t值P值例數(shù)79 79治療前7.64±2.18 7.81±2.25 0.317 0.764治療后1個(gè)月6.52±1.47 4.49±1.26 7.358＜0.001治療后3個(gè)月4.86±1.30 3.14±1.13 5.247 0.016 F值4.827 8.635 P值0.023＜0.001

2.3 兩組患者治療前后的Lequesne評(píng)分比較兩組患者治療前Lequesne評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后1個(gè)月及3個(gè)月兩組Lequesne評(píng)分均明顯低于治療前，且ESWT組治療后1個(gè)月及3個(gè)月的Lequesne評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的Lequesne評(píng)分比較(分±s)

表3 兩組患者治療前后的Lequesne評(píng)分比較(分±s)

組別對(duì)照組ESWT組t值P值例數(shù)79 79治療前9.85±2.17 9.93±2.36 0.075 0.953治療后1個(gè)月8.56±2.26 7.38±2.10 4.362 0.038治療后3個(gè)月7.32±2.04 6.03±1.55 4.728 0.027 F值3.716 4.318 P值0.045 0.036

2.4 兩組患者治療前后的WOMAC評(píng)分比較兩組患者治療前WOMAC評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后1個(gè)月及3個(gè)月兩組WOMAC評(píng)分均明顯低于治療前，且ESWT組治療后1個(gè)月及3個(gè)月的WOMAC評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后的WOMAC評(píng)分比較(分，±s)

表4 兩組治療前后的WOMAC評(píng)分比較(分，±s)

組別對(duì)照組ESWT組t值P值例數(shù)79 79治療前35.26±10.15 35.84±9.73 0.572 0.614治療后1個(gè)月26.37±8.53 18.86±6.74 8.276＜0.001治療后3個(gè)月23.84±8.21 16.52±6.27 7.913＜0.001 F值4.635 5.347 P值0.028 0.014

2.5 兩組患者治療前后的IL-1、NO及TNF-α水平比較兩組患者治療前IL-1、NO及TNF-α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后1個(gè)月及3個(gè)月兩組IL-1、NO及TNF-α水平均明顯低于治療前，且ESWT組治療后1個(gè)月及3個(gè)月的IL-1、NO及TNF-α水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后的IL-1、NO及TNF-α水平比較(±s)

表5 兩組患者治療前后的IL-1、NO及TNF-α水平比較(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，bP＜0.05。

組別對(duì)照組治療前治療后1個(gè)月治療后3個(gè)月F值P值ESWT組治療前治療后1個(gè)月治療后3個(gè)月F值P值例數(shù)79 IL-1(pg/mL)NO(μmol/L)TNF-α(pg/mL)16.94±3.28 12.57±2.46a 13.62±2.51a 5.182 0.016 76.35±19.71 68.18±15.85a 70.26±16.42a 4.857 0.025 44.73±14.68 28.47±12.25a 31.92±12.74a 8.934＜0.001 79 17.27±3.25 9.36±2.08ab 10.45±2.14ab 10.526＜0.001 76.82±19.63 62.34±13.61ab 64.27±14.25ab 7.638＜0.001 45.26±14.52 20.85±10.64ab 24.16±10.83ab 11.263＜0.001

3 討論

KOA是由多因素共同作用下導(dǎo)致的關(guān)節(jié)軟骨病變，在中老年人群中發(fā)病率較高，其早期病理改變主要為關(guān)節(jié)軟骨損傷，而軟骨損傷可加快骨關(guān)節(jié)炎病程進(jìn)展。因此，及時(shí)治療KOA對(duì)延緩病情及改善預(yù)后顯得尤為重要。目前，臨床上治療KOA的方法以藥物治療和外科手術(shù)治療為主[4-5]。但長(zhǎng)期服用藥物可引起胃腸道產(chǎn)生不良反應(yīng)，進(jìn)而影響患者的依從性和治療效果；手術(shù)治療存在創(chuàng)傷、風(fēng)險(xiǎn)高、住院花費(fèi)大及住院時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)，給患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)。近期的研究表明，ESWT通過(guò)作用于人體力化學(xué)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)產(chǎn)生相關(guān)的生物學(xué)效應(yīng)，產(chǎn)生血管生長(zhǎng)因子、組織生長(zhǎng)因子等，以促進(jìn)軟骨細(xì)胞的再生、修復(fù)及重建功能，有望作為一種治療骨骼疾病的新方法[6-7]。

本研究結(jié)果顯示，治療后1個(gè)月及3個(gè)月兩組VAS、Lequesne及WOMAC評(píng)分均明顯低于治療前(P＜0.05)，且ESWT組治療后1個(gè)月及3個(gè)月的VAS、Lequesne及WOMAC評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。說(shuō)明ESWT能改善KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛和肢體功能，與既往研究結(jié)果[8]相似。Kim等[9]研究認(rèn)為，中等能量組的ESWT對(duì)KOA患者在減輕疼痛和恢復(fù)功能性方面比低能量組有更大的改善。趙喆等[10]采用ESWT對(duì)34例早中期KOA患者進(jìn)行療效分析，結(jié)果表明ESWT對(duì)早中期KOA患者的治療效果良好。分析其原因可能是ESWT可促使局部血管持續(xù)擴(kuò)張，進(jìn)一步改善膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)，加速新陳代謝，從而有助于改善患者的肢體功能。在副作用方面，ESWT治療KOA的安全性較好，未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

盡管大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，生物和力學(xué)因素共同作用是導(dǎo)致KOA發(fā)生的主要原因，但其具體的發(fā)病機(jī)制尚未闡明。有研究表明，體外沖擊波具有刺激關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)的作用，能夠抑制炎性細(xì)胞因子的分泌及促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的合成[11]。Tao等[12]研究認(rèn)為，高水平NO可造成細(xì)胞內(nèi)外發(fā)生強(qiáng)烈的氧化應(yīng)激損傷，抑制軟骨細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)的合成，導(dǎo)致軟骨基質(zhì)被破壞，從而加劇了骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展進(jìn)程。本研究中，治療后1個(gè)月及3個(gè)月兩組IL-1、NO及TNF-α水平均明顯低于治療前(P＜0.05)，且ESWT組治療后1個(gè)月及3個(gè)月的IL-1、NO及TNF-α水平明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。說(shuō)明相對(duì)于塞來(lái)昔布，ESWT能更持久地降低關(guān)節(jié)液中IL-1、NO及TNF-α水平，從而更好地抑制關(guān)節(jié)軟骨退變、延緩KOA的病程進(jìn)展。方善鴻等[13]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，ESWT可通過(guò)減少兔膝關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)內(nèi)NO及IL-1生成，緩解關(guān)節(jié)內(nèi)氧化應(yīng)激損傷及炎性損傷，延緩關(guān)節(jié)炎病變的病程進(jìn)展。此外，ESWT能夠抑制關(guān)節(jié)液中TNF-α水平，減少骨關(guān)節(jié)炎軟骨破壞和骨吸收。但本研究的隨訪時(shí)間較短，ESWT對(duì)KOA患者的遠(yuǎn)期療效及作用機(jī)制尚有待多中心、大規(guī)模的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，應(yīng)用體外沖擊波治療老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者獲得良好的療效，且能有效調(diào)控關(guān)節(jié)液中IL-1、NO及TNF-α水平表達(dá)，減輕患者的炎癥反應(yīng)及疼痛，同時(shí)也為膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床治療提供了一條新的研究思路。

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