林關朋，張萍，古永強，陳湛科

(蕉嶺縣人民醫(yī)院普通外科，廣東梅州514199)

纖維膽道鏡下聯(lián)合鈥激光取石術是治療膽道結石微創(chuàng)、安全、有效的手術方法[1]。既往研究已證實了其在提高結石取凈率，縮短術后恢復時間、住院時間方面具有明顯優(yōu)勢[2-4]。最近研究發(fā)現(xiàn)部分膽道結石患者血清糖類抗原19-9(CA19-9)、癌胚抗原(CEA)表達升高，手術切除病灶后，炎癥減退，血清CA19-9、CEA水平恢復正常。為此筆者通過兩種手術方法對患者CA19-9、CEA表達的影響，探討纖維膽道鏡下聯(lián)合鈥激光取石術在減輕炎性反應和膽道損傷方面的作用，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取蕉嶺縣人民醫(yī)院普通外科2016年1月至2017年3月收治且符合以下納入和排除標準的93例膽管結石合并膽囊結石或肝膽管結石患者為研究對象，根據(jù)患者意愿分為兩組，對照組46例，男性21例，女性25例；年齡29～72歲，中位年齡47.3歲；肝外膽管結石17例，肝左管結石3例，肝左管及膽總管結石12例，肝右管結石6例，肝右管及膽總管結石8例。觀察組47例，男性20例，女性27例；年齡27～74歲，中位年齡48.1歲；肝外膽管結石16例，肝左管結石3例，肝左管及膽總管結石14例，肝右管結石8例，肝右管及膽總管結石8例。所有患者肝功能Child-Pugh分級均為A級，兩組患者的年齡、性別、結石發(fā)生部位等資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準入選標準：經(jīng)超聲、CT或MRI明確診斷的膽管結石合并膽囊結石或肝膽管結石患者，治療方案經(jīng)患者知情同意，并簽署知情同意書；排除標準：伴有嚴重心、腎、肺疾病，不能耐受麻醉和手術者，有明顯出血傾向患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組本組患者采用開放性膽囊切除術+膽總管切開取石T管引流，術后2周行膽道造影，無結石殘留后拔除T管。

1.3.2 觀察組本組患者采用纖維膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療。設備為Olympus CHF-T20型纖維膽道鏡及配套電視監(jiān)控系統(tǒng)；Holmium：YAGlaser鈥激光器。術前建立靜脈通道，常規(guī)心電監(jiān)測，患者取平臥位，全麻后建立人工氣腹，置入腹腔鏡常規(guī)探查后，電鉤游離并解剖膽囊三角結構，夾閉膽囊動脈和膽囊管，暫不切除膽囊，切開十二指腸韌帶前壁顯露膽總管縱行切開10～15 mm，將膽汁吸凈后置入纖維膽道鏡，先探查，明確結石位置、大小、分布、數(shù)量、形狀及膽管變異解剖情況，再常規(guī)取石。如遇難以取出的巨大結石，采用鈦激光碎石，碎石前先于膽道鏡下定位，將激光器光導纖維經(jīng)膽道鏡器械孔置入膽道，光纖頭超出膽道鏡1.5 cm，對準結石以10脈沖/s脈沖率，10 W輸出功率，1.5 J脈沖能量點射2～8次，根據(jù)術中情況隨時調(diào)整參數(shù)，將大結石碎裂成直徑小于5 mm的小結石后用取石網(wǎng)籃取出，細小結石(直徑≤3 mm)的用鈦激光直接粉碎成末用0.9%氯化鈉沖洗取出或經(jīng)Oddis括約肌直接沖入十二指腸。膽道鏡探查無結石后，逆行或順行切除膽囊，置T管引流。術后兩周行膽道造影，無結石殘留后拔除T管。

1.4 觀察指標兩組患者均于入院第2日、術后1周抽取清晨空腹外周靜脈血送檢，采用羅氏ECL1010全自動化學發(fā)光檢測儀檢測血清CA19-9、CEA，嚴格按試劑說明書步驟操作。結果高于正常參考值上限為陽性。CA19-9正常參考值：0～37 μg/mL，CEA正常參考值：0～5 μg/mL。

1.5 統(tǒng)計學方法應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后的血清CA19-9、CEA水平比較術后1周，兩組患者的血清CA19-9、CEA水平均低于術前，且觀察組患者術后1周的血清CA19-9、CEA水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者手術前后的CA19-9、CEA陽性率比較觀察組患者術后1周的CA19-9、CEA陽性率明顯低于術前，也低于對照組術后，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者手術前后的血清CA19-9、CEA水平比較(μg/mL，±s)

表1 兩組患者手術前后的血清CA19-9、CEA水平比較(μg/mL，±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)CA19-9CEA對照組觀察組t值P值46 47術前36.07±6.24 36.83±6.73 0.417 0.608術后1周27.32±4.18a 16.71±2.53a 6.782 0.021術前4.26±0.81 4.31±0.74 0.283 0.792術后1周3.62±0.53a 2.55±0.37a 8.936 0.003

表2 兩組患者手術前后的血清CA19-9、CEA陽性率比較[例(%)]

3 討論

CA19-9、CEA均是消化系統(tǒng)腫瘤篩查的常用標志物。最新研究提示CA19-9、CEA在部分消化系統(tǒng)良性疾病，如膽管炎等患者血清中也有高表達，特別是膽囊頸結石嵌頓、化膿性、壞疽性膽囊炎、積膿的膽囊結石或膽囊積液患者中大部分呈陽性表達。本研究中93例患者術前CA19-9、CEA陽性率為63.04%、54.35%，與相關研究相同，但原因尚不明確。一方面可能是結石梗阻，細菌感染引起膽管炎，膽囊上皮細胞在炎癥的刺激下膽道黏蛋白分泌增加，淺表位的黏蛋白被運送入血，導致血清CA19-9、CEA升高；另一方面可能是膽道結石患者感染擴散后，刺激膽管、胰管上皮細胞和腸壁細胞增加CA19-9、CEA分泌，造成血清CA19-9、CEA表達水平增高。

手術是治療膽道結石的直接和有效的方法，膽道結石的外科治療原則是通暢膽道[5-10]、去除病灶、取凈結石、解除狹窄及預防感染。病灶去除后，膽管梗阻解除，炎癥減退，血清CA19-9、CEA水平可逐漸恢復正常。本研究比較了開放性手術與纖維膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療兩種術式對患者血清CA19-9、CEA表達的影響，結果顯示，術后7 d觀察組患者血清CA19-9、CEA表達明顯低于對照組術后1周水平，術后CA19-9、CEA陽性率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明纖維膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療膽道結石對狹窄和梗阻的解除更加徹底，術后炎性反應明顯減輕，更符合膽道結石的外科治療原則。

綜上所述，膽道結石及膽囊炎癥可引起血清CA19-9、CEA表達升高，提示在常規(guī)檢測的同時聯(lián)合檢測血清CA19-9、CEA有助于判斷梗阻、化膿及炎性反應程度，對治療有一定的指導意義。纖維膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療后，患者血清CA19-9、CEA表達水平明顯低于對照組，因此更符合膽道結石的外科治療原因，更能使患者獲益。同時隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，鈦激光設備的普及率將會越來越高，費用也會逐漸降低，將會使更多膽道結石患者獲益。

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