陳璽全，鄧小軍，段青松，石通，黃官琴，楊華

(廣元市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川廣元628000)

心肌梗死的發(fā)生率較高，特別是近年來由于基礎(chǔ)性高血壓或者冠狀動脈粥樣硬化等疾病發(fā)生率的上升，心肌梗死的流行病學(xué)研究可見其發(fā)病率呈現(xiàn)出了逐年上升的趨勢[1-2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前臨床上治療心肌梗死的主要方式，其可以在短時(shí)間內(nèi)促進(jìn)阻塞血管的再通，恢復(fù)心肌缺血細(xì)胞的血流供應(yīng)，改善心血管結(jié)局事件。但PCI術(shù)后并發(fā)的血管再次狹窄是目前臨床上影響到PCI治療的重要因素，術(shù)后血管再次發(fā)生狹窄時(shí)其血栓、心肌梗死復(fù)發(fā)等的風(fēng)險(xiǎn)較高[3-4]。本研究旨在探討了血清細(xì)胞趨化蛋白1(monocyte chemoattractant protein 1，MCP-1)、骨保護(hù)素(osteoprotegerin，OPG)與急性心肌梗死患者PCI后再狹窄的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年2月至2016年2月在廣元市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科治療的急性心肌梗死患者421例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合中華醫(yī)學(xué)會制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)均接受PCI治療；(3)能配合完成隨訪；(4)患者及家屬知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有心肌梗死病史，或曾行經(jīng)皮冠脈成形術(shù)或支架植入術(shù)；(2)射血分?jǐn)?shù)＜30%；(3)有先天性心臟病、二尖瓣狹窄等其他心臟疾?。?4)合并有自身免疫性疾病、肝功能異常、急慢性感染、惡性腫瘤等疾??；(5)近3個(gè)月內(nèi)服用過糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。根據(jù)術(shù)后12個(gè)月隨訪結(jié)果，其中冠脈造影顯示有狹窄者(支架內(nèi)狹窄程度≥50%)42例(狹窄組)，無狹窄者(支架內(nèi)狹窄程度＜50%)379例(非狹窄組)。

1.2 治療方法兩組患者入院后均予常規(guī)治療，包括抗凝、抗血小板及硝酸酯類藥物治療，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及β受體阻滯劑控制血壓并改善心血管的重塑，聯(lián)合阿托伐他汀(商品名：立普妥，美國輝瑞公司)，20 mg，口服，1次/d，治療兩周后進(jìn)行PCI治療，PCI治療后服用6個(gè)月。

1.3 檢測方法所有患者均于入院24 h內(nèi)采集空腹靜脈血約5 mL并分作兩份，一份自然抗凝后以3 000 r/min離心10 min，取上清液采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中MCP-1、OPG、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和腫瘤壞死因子(TNF-α)水平，檢測試劑盒購自北京中杉金橋生物有限公司，具體檢測步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作；另一份置于枸櫞酸鈉抗凝管內(nèi)，加入總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FBG)檢測試劑盒后，利用膠體金法檢測TC、TG、HDL-C、LDL-C及FBG水平，試劑盒購自上海奧普生物醫(yī)藥有限公司，具體檢測步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較狹窄組和非狹窄組性別、年齡、吸煙、糖尿病、高血壓、梗死部位及相關(guān)血管分布比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說明兩組患者具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者PCI術(shù)后血清MCP-1、OPG等比較狹窄組PCI術(shù)后血清MCP-1、OPG、hs-CRP和TNF-α明顯高于非狹窄組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）]

表2 兩組患者PCI術(shù)后血清MCP-1、OPG等比較(±s)

表2 兩組患者PCI術(shù)后血清MCP-1、OPG等比較(±s)

組別狹窄組非狹窄組t/χ2值P值例數(shù)42 379 MCP-1(ng/L)35.40±3.11 29.31±4.06 9.416＜0.001 OPG(g/L)0.19±0.02 0.13±0.01 32.439＜0.001 hs-CRP(ng/L)3.34±0.42 2.27±0.50 13.352＜0.001 TNF-α(ng/mL)15.03±3.12 10.04±4.22 7.438＜0.001

2.3 兩組患者PCI術(shù)后生化指標(biāo)比較狹窄組和非狹窄組PCI術(shù)后血清TC、TG、HDL-C、LDL-C及FBG比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

2.4 再狹窄多因素分析將患者是否方式再狹窄作為因變量，將PCI術(shù)后血清MCP-1、OPG、hs-CRP和TNF-α作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示MCP-1和OPG是急性心肌梗死患者PCI后再狹窄的危險(xiǎn)因素(OR=2.570、2.394，P＜0.05)，見表4。

表3 兩組患者PCI術(shù)后血清TC、TG、HDL-C、LDL-C及FBG比較(±s)

表3 兩組患者PCI術(shù)后血清TC、TG、HDL-C、LDL-C及FBG比較(±s)

組別狹窄組非狹窄組t/χ2值P值例數(shù)42 379 TC(mmol/L)4.76±1.52 4.70±1.63 0.228 0.820 TG(mmol/L)4.92±1.61 4.63±1.78 1.011 0.313 HDL-C(mmol/L)0.92±0.41 0.88±0.50 0.500 0.617 LDL-C(mmol/L)2.76±0.60 2.84±0.59-0.832 0.406 FBG(mmol/L)6.54±1.33 6.37±1.40 0.750 0.454

表4 再狹窄多因素分析

3 討論

長期的血壓控制不良或者急性的血管內(nèi)皮長期損傷等均可以促進(jìn)心肌梗死的發(fā)生，特別是在具有血脂代謝紊亂或者急性冠脈綜合癥的人群中，心肌梗死的發(fā)生率更高，臨床預(yù)后更差[5-6]。PCI是在血管介入的基礎(chǔ)上促進(jìn)阻塞血管部位的血栓溶解，恢復(fù)血流再通，并能夠在短期內(nèi)促進(jìn)缺血部位的心肌細(xì)胞的血流供應(yīng)。但一項(xiàng)匯集了334例心肌梗死的PCI治療結(jié)局分析可見，PCI治療后7 d內(nèi)發(fā)生血管再次狹窄的幾率可達(dá)6%以上，且再次狹窄的血管多數(shù)為回旋支或者左側(cè)前降支等[7]。從相關(guān)原因分析可見，PCI治療后再次發(fā)生狹窄的原因可能與下列方面的因素有關(guān)[7]：(1)PCI治療術(shù)后體內(nèi)局部血管存在明顯的炎癥反應(yīng)，影響到了局部血管的內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)了血小板性血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)了血管的再次狹窄；(2)PCI治療后，由于局部氧化應(yīng)激功能障礙，促進(jìn)了血管平滑肌細(xì)胞的痙攣，血管狹窄更容易發(fā)生。

MCP-1是由單核細(xì)胞分泌的細(xì)胞炎癥因子，其結(jié)構(gòu)上包含了多個(gè)巰基及羥基結(jié)構(gòu)，能夠在結(jié)合糖蛋白配體的基礎(chǔ)上促進(jìn)下游單核細(xì)胞或者巨噬細(xì)胞的激活，促進(jìn)局部微血管的形成。MCP-1同時(shí)可以在聚集血小板，提高血小板的活性等方面發(fā)揮作用，促進(jìn)局部凝血功能的亢進(jìn)，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[8-9]；OPG是生長因子家族成員，其能夠在干預(yù)內(nèi)源性凝血因子的沉默或者代謝等方面發(fā)揮作用，提高凝血因子Ⅲ的富集，并能夠發(fā)揮對于血管平滑肌細(xì)胞的損傷，加劇單核細(xì)胞或者泡沫細(xì)胞對于血管內(nèi)皮的浸潤，增加血管損傷或者狹窄的可能[10-11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，狹窄組及非狹窄組患者的吸煙、糖尿病、高血壓、梗死部位及相關(guān)血管等一般性臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，排除了高血壓或者糖尿病等基礎(chǔ)性疾病對于統(tǒng)計(jì)結(jié)果的影響。而狹窄組患者的血清中MCP-1、OPG、hs-CRP和TNF-α明顯高于非狹窄組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示MCP-1、OPG、hs-CRP和TNF-α可能參與到疾病的發(fā)生發(fā)展過程中。相關(guān)細(xì)胞炎癥因子的高表達(dá)，可以通過下列幾個(gè)方面影響到介入治療術(shù)后狹窄的發(fā)生：(1)相關(guān)炎癥因子特別是MCP-1、OPG等指標(biāo)的高表達(dá)，可以通過加劇局部細(xì)胞炎癥反應(yīng)，促進(jìn)中立性細(xì)胞誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，增加纖維蛋白的富集，促進(jìn)交聯(lián)血栓性的再次形成；(2)hs-CRP和TNF-α的高表達(dá)，促進(jìn)了局部血管內(nèi)皮下泡沫細(xì)胞對于血管壁的黏附作用，促進(jìn)了血管的阻塞及相對性狹窄的發(fā)生。解強(qiáng)等[12]和李琴等[13]在探討介入術(shù)后發(fā)生血管狹窄的機(jī)制過程中發(fā)現(xiàn)，MCP-1、OPG等指標(biāo)可平均上升55%以上，且血管的狹窄越為嚴(yán)重，相關(guān)指標(biāo)的表達(dá)濃度越高，這與本次研究的結(jié)論較為相似。但本次研究對于術(shù)后血脂或者生化血糖的代謝研究發(fā)現(xiàn)，TC、TG、HDL-C、LDL-C及FBG等在狹窄組患者血清中并無明顯的差異性表達(dá)趨勢，提示血脂或者血糖代謝的紊亂，可能并不會影響到介入治療術(shù)后血管再次狹窄的發(fā)生。但這與陳福生等[14]的結(jié)論存在一定出入，考慮隨訪時(shí)間短、檢測方法的不統(tǒng)一或者臨床病例的血管狹窄程度的不同等，均可能導(dǎo)致了結(jié)論的差別。最后，本研究結(jié)果顯示MCP-1和OPG是急性心肌梗死患者PCI后再狹窄的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步提示了MCP-1和OPG與患者病情的密切關(guān)系。但需要注意的是，再狹窄組TNF和CRP均有明顯升高，但兩者并不是PCI術(shù)后再次發(fā)生狹窄的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，這主要考慮可能與TNF和CRP影響因素較為復(fù)雜，難以有效特異性地反映患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)狹窄的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，同時(shí)也考慮與TNF和CRP的表達(dá)主要影響到炎癥反應(yīng)，而對于血管狹窄的形成等病理過程無明顯的相關(guān)性。

本研究的創(chuàng)新性在于探討MCP-1和OPG等與患者血管狹窄的關(guān)系，為臨床上提供了PCI介入治療術(shù)后的有效隨訪指標(biāo)。

綜上所述，急性心肌梗死PCI后再狹窄患者M(jìn)CP-1、OPG、hs-CRP和TNF-α明顯升高，其中MCP-1和OPG可能與術(shù)后再狹窄發(fā)生有一定關(guān)系。后續(xù)臨床研究可以增加對于MCP-1和OPG等與患者不良臨床結(jié)局或者遠(yuǎn)期心血管結(jié)局事件的關(guān)系研究。

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