黃越，王巖，李偉

(1.丹東市人民醫(yī)院骨科，遼寧丹東118000；2.丹東解放軍230醫(yī)院骨科，遼寧丹東118000)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，OA)是一種在50歲以上人群中普遍存在的疾病，目前被認(rèn)為是僅次于心血管疾病的第二大致殘疾病[1-3]。其主要由透明軟骨的退化引起，臨床表現(xiàn)為疼痛、腫脹和關(guān)節(jié)功能受限或喪失。當(dāng)藥物治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎不理想時(shí)，患者可采用關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)清理術(shù)進(jìn)行治療[4-6]。然而，由于文獻(xiàn)中不同作者描述的結(jié)果存在差異，關(guān)節(jié)鏡治療的作用目前仍然有爭(zhēng)議，關(guān)于該手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的真正療效尚未達(dá)成共識(shí)[7]。相關(guān)研究分析了關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)對(duì)晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的影響，發(fā)現(xiàn)患者在中期至長(zhǎng)期隨訪中疼痛和癥狀有所減輕，但該治療的療效僅在短期內(nèi)才會(huì)顯著[8]。而其他學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡治療并不適用膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛治療，因?yàn)槠渑c非甾體抗炎治療、康復(fù)理療等治療方式相比，并沒有太大的優(yōu)勢(shì)[9]。因此，本研究通過分析使用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床效果，并觀察相關(guān)損傷類型，同時(shí)探討可能影響預(yù)后的因素，以期為不同癥狀的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者選擇合適的治療方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2013年9月至2015年1月期間在丹東市人民醫(yī)院骨科經(jīng)臨床和放射學(xué)確診的150例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料，所有患者采用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行檢查并行關(guān)節(jié)清理術(shù)。150例患者(182膝)中男性75例，共93膝；女性75例，共89膝。手術(shù)時(shí)平均年齡56.2歲(51～79歲)。相關(guān)損傷為：65膝發(fā)生不穩(wěn)定性半月板損傷，其中，25膝損傷部位在內(nèi)側(cè)半月板，31膝位于外側(cè)半月板，9膝為雙側(cè)半月板損傷；55膝發(fā)生軟骨損傷；28膝伴游離體；23膝發(fā)生韌帶損傷；11膝為其他損傷。參考美國(guó)類風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1995年的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，納入標(biāo)準(zhǔn)主要包括：＞50歲，且經(jīng)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床影像學(xué)診斷為Ahlb?ckⅠ～Ⅲ期，臨床癥狀少于6個(gè)月的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：＜50歲，Ahlb?ckⅣ期，伴有病理性下肢機(jī)械軸病變炎性關(guān)節(jié)病的患者或伴有其他嚴(yán)重疾病的患者。150例患者中，Ahlb?ckⅠ期19例，Ahlb?ckⅡ期105例，Ahlb?ckⅢ期26例。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法所有患者均采用關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療(圖1)。采用連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉，患者取仰臥位，在膝眼內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路。先插入關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行診斷檢查，檢查項(xiàng)目包括游離體、滑膜增生、炎癥、軟骨損傷、韌帶損傷、半月板損傷、骨質(zhì)增生等，然后根據(jù)患者鏡下觀察的具體病變進(jìn)行分別采取游離體摘除、滑膜切除、清理骨贅、半月板修整或部分切除、軟骨成形等治療措施，治療完成后，抽液沖洗關(guān)節(jié)，皮內(nèi)縫合切口并加壓包扎。術(shù)后患者進(jìn)行24 h的冷凍療法并常規(guī)預(yù)防感染。術(shù)后前2 d根據(jù)病情可行直腿抬高鍛煉、股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉及患膝被動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后第一周患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)應(yīng)達(dá)到90°。術(shù)后第二周患者屈膝120°及負(fù)重行走，根據(jù)愈合情況選擇拆除縫線。出院后根據(jù)不同患者、不同手術(shù)方式制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃，并于術(shù)后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年為時(shí)間點(diǎn)做定期隨訪。

圖1 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)鏡檢查

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法術(shù)前和術(shù)后分別采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表(Lysholm)[11]和國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)編制委員會(huì)分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(IKDC)[12]主觀評(píng)分評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)指標(biāo)。其中，Lysholm評(píng)分根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)疼痛情況、穩(wěn)定性、交鎖情況、下蹲、負(fù)重、爬樓梯等對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，滿分為100分，分值越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好。IKDC評(píng)分考察患者疼痛程度和頻率、膝關(guān)節(jié)僵硬或腫脹、交鎖、酸軟、運(yùn)動(dòng)程度等內(nèi)容，滿分為100分。Lysholm和IKDC評(píng)分：95～100分為優(yōu)秀，85～94分為良好，≤84分為一般。此外，采用10分制視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)進(jìn)行疼痛程度評(píng)價(jià)[13]，分值為0～10分，0分為無痛，3分以下為輕微疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為劇烈疼痛，分值越小說明疼痛程度越低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)使用重復(fù)測(cè)量的單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)，影響因素的分析采用單因素和多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者手術(shù)前后評(píng)分比較患者Lysholm、IKDC和VAS評(píng)分在術(shù)后隨訪2年時(shí)與術(shù)前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中，Lysholm評(píng)分在術(shù)后2周隨訪時(shí)達(dá)到最高，IKDC評(píng)分在術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)達(dá)到最高，VAS評(píng)分在術(shù)后2周隨訪時(shí)達(dá)到最低?；颊叩腖ysholm、IKDC和VAS評(píng)分均在術(shù)后2周至3個(gè)月期間評(píng)分較好，見表1和圖2。

2.2 不同臨床分類患者評(píng)分變化對(duì)不同臨床分類的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行Lysholm、IKDC和VAS評(píng)分，發(fā)現(xiàn)不同臨床分類的患者Lysholm和IKDC評(píng)分在術(shù)后2年隨訪時(shí)均顯著大于術(shù)前。然而，進(jìn)一步分析后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2年隨訪時(shí)軟骨損傷和韌帶損傷的Lysholm和IKDC評(píng)分均小于所有患者在該時(shí)間的平均值，而VAS評(píng)分則大于平均值；相反，半月板損傷、游離體和其他的Lysholm和IKDC評(píng)分均大于所有患者在該時(shí)間的平均值，而VAS評(píng)分則小于平均值(表2)。因此推測(cè)不同臨床分類與患者的預(yù)后有關(guān)。

表1 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者手術(shù)前后評(píng)分比較(s)

表1 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者手術(shù)前后評(píng)分比較(s)

注：術(shù)后2年與術(shù)前比較，aP＜0.05。

時(shí)間術(shù)前術(shù)后1周2周1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月1年2年F值P值Lysholm評(píng)分52.59±8.64 IKDC評(píng)分55.06±8.90 VAS評(píng)分7.10±0.88 74.01±10.83 82.51±11.72 79.69±11.79 77.41±10.72 68.32±10.73 64.91±10.24 67.37±9.25a 479.896 0.000 68.53±10.56 75.3±10.92 77.09±12.25 70.77±11.94 70.18±10.78 64.04±9.44 68.55±9.37a 481.226 0.000 5.3±0.62 3.12±0.55 3.13±0.61 3.76±0.54 3.85±0.57 4.49±0.54 4.77±0.52a 5.179 0.030

圖2 不同隨訪時(shí)間患者評(píng)分變化趨勢(shì)

2.3 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎影響因素的Logistic回歸分析為了揭示影響膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎預(yù)后的因素，本研究對(duì)可能影響預(yù)后的的若干因素進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，將術(shù)后末次Lysholm量表評(píng)分為優(yōu)秀和良好的患者作為有效(1表示有效)，Lysholm量表評(píng)分為一般的作為無效(0表示無效)，共考察年齡(＞60歲vs≤60)、性別、就診時(shí)疼痛時(shí)間(＞3個(gè)月vs≤3個(gè)月)、是否進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、患病左膝vs右膝、Ahlb?ck分期(Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ)、患病分類、術(shù)前VAS評(píng)分(＞6分vs≤6分)、隨訪時(shí)間(＞1年vs≤1年)等因素作為可疑因素，通過單因素分析共篩選出8個(gè)可疑影響因素(P＜0.05)，分別為年齡＞60歲、半月板損傷、軟骨損傷、韌帶損傷、進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、就診時(shí)疼痛時(shí)間＞3個(gè)月、Ahlb?ckⅡ期和Ahlb?ckⅢ期。將單因素分析篩選出的可疑影響因素導(dǎo)入多因素Logistic回歸模型，采用向前逐步剔除法進(jìn)行分析，最終確定年齡＞60歲、軟骨損傷、韌帶損傷、進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、就診時(shí)疼痛時(shí)間＞3個(gè)月和Ahlb?ckⅢ期共6個(gè)因素為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的主要影響因素，見表3。

表2 不同臨床分類患者評(píng)分變化(±s)

表2 不同臨床分類患者評(píng)分變化(±s)

注：術(shù)后2年與術(shù)前比較，aP＜0.05。

評(píng)分類別Lysholm評(píng)分5.01±0.53 2.90±0.47 2.82±0.46 4.02±0.53 4.01±0.55 4.59±0.66 4.88±0.61a 5.007 0.035軟骨損傷(55膝)54.12±8.51半月板損傷(65膝)51.32±7.63韌帶損傷(28膝)53.38±5.64游離體(23膝)50.06±7.87其他(11膝)52.33±8.78 IKDC評(píng)分74.11±11.23 81.22±11.14 82.16±11.65 77.54±10.73 64.24±10.65 67.35±10.37 68.54±10.16a 479.896 0.000 53.13±9.67 76.25±10.65 82.72±11.15 82.32±11.26 74.26±14.43 63.15±11.65 60.43±9.76 63.14±10.06a 471.228 0.000 55.77±8.16 75.03±11.13 84.24±11.17 81.26±11.09 72.28±9.49 65.09±11.13 61.93±11.04 63.01±11.12a 483.368 0.000 50.01±10.23 70.21±10.05 76.98±11.29 75.30±11.37 81.14±11.48 80.50±12.11 77.22±11.16 72.85±10.61a 477.120 0.000 57.15±7.49d 71.44±10.37 81.15±10.92 77.75±11.04 76.17±11.50 67.32±11.26 66.82±10.74 68.53±9.79a 478.291 0.000 54.31±8.47d VAS評(píng)分時(shí)間術(shù)前術(shù)后1周2周1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月1年2年F值P值術(shù)前術(shù)后1周2周1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月1年2年F值P值術(shù)前術(shù)后1周2周1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月1年2年F值P值66.36±10.07 75.22±11.46 78.62±11.70 72.05±10.73 70.21±10.03 68.66±10.14 67.38±9.59a 486.357 0.000 7.27±1.01 67.18±9.37 72.54±10.65 74.72±11.17 69.44±11.99 69.38±10.34 62.03±9.52 61.06±8.85a 478.239 0.000 6.84±0.89 64.84±10.04 73.37±9.97 78.19±12.68 70.27±11.74 72.55±11.37 60.32±9.21 59.83±9.33a 481.005 0.000 6.88±0.85 71.76±11.04 78.80±10.16 75.21±12.11 71.15±11.87 67.14±11.17 64.11±9.87 66.24±10.12a 484.114 0.000 7.36±1.02 69.87±9.15 72.02±9.90 77.01±13.11 68.32±12.00 71.36±11.04 65.39±10.05 69.27±9.35a 479.352 0.000 6.80±0.93 5.38±0.71 3.20±0.60 3.18±0.66 3.85±0.52 3.67±0.51 4.41±0.57 4.71±0.53a 5.375 0.028 5.19±0.72 2.86±0.44 3.07±0.57 3.71±0.56 4.45±0.69 4.50±0.61 4.81±0.52a 4.826 0.037 5.39±0.87 3.43±0.56 3.31±0.61 3.80±0.47 4.20±0.62 5.00±0.58 4.97±0.53a 5.093 0.026 5.17±0.62 2.88±0.66 3.02±0.54 3.11±0.44 3.58±0.47 3.85±0.48 4.32±0.44a 5.174 0.032

表3 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前，關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的確切療效尚未達(dá)成共識(shí)，雖然部分研究表明關(guān)節(jié)鏡在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療中效果甚微，如Lee等[14]對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者分別應(yīng)用關(guān)節(jié)清理術(shù)和無效對(duì)照劑后發(fā)現(xiàn)不同處理組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Kirkley等[9]比較了關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)清理術(shù)治療與藥物康復(fù)治療、單純藥物治療、物理治療等不同治療方式對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的療效，發(fā)現(xiàn)在兩年的隨訪時(shí)間內(nèi)各治療方法療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，其他研究報(bào)告顯示，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可顯著改善骨關(guān)節(jié)炎患者的癥狀，例如，Hanada等[15]通過使用膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分和視覺模擬量表來評(píng)估疼痛后發(fā)現(xiàn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的患者在短期隨訪時(shí)間內(nèi)疼痛明顯減輕。

本研究中，患者術(shù)后2年隨訪時(shí)的Lysholm和IKDC評(píng)分顯著高于術(shù)前，而術(shù)后2年隨訪時(shí)的VAS評(píng)分顯著低于術(shù)前，說明在術(shù)后的短期隨訪期間內(nèi)，對(duì)具有輕度至中度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)的療效較為理想。此外，患者的Lysholm、IKDC和VAS評(píng)分均在術(shù)后2周至3個(gè)月期間評(píng)分較好。不同臨床分類的患者Lysholm和IKDC評(píng)分在術(shù)后2年隨訪時(shí)均顯著優(yōu)于術(shù)前。

本研究對(duì)不同臨床分類患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2年隨訪時(shí)軟骨損傷和韌帶損傷的Lysholm和IKDC評(píng)分均小于所有患者在該時(shí)間的平均值，而VAS評(píng)分則大于平均值；相反，半月板損傷、游離體和其他的Lysholm和IKDC評(píng)分均大于所有患者在該時(shí)間的平均值，而VAS評(píng)分則小于平均值。造成上述差異的原因尚不清楚，推測(cè)軟骨損傷和韌帶損傷具有較高比例的復(fù)發(fā)性，而老年患者由于身體機(jī)能退化，軟骨和韌帶的恢復(fù)較年輕患者更慢，且容易再次損傷[16-18]。

相關(guān)研究表明，治療效果與患者的其他疾病史、年齡、合并膝關(guān)節(jié)疾病、體質(zhì)、依從性、治療后的康復(fù)計(jì)劃等因素密切相關(guān)[19]。筆者認(rèn)為在比較膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果時(shí)，將不同年齡、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度及相關(guān)損傷(特別是軟骨損傷)患者按照級(jí)別進(jìn)行分組至關(guān)重要，因?yàn)檫@些變量均可對(duì)術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生顯著的影響[19-22]。本研究多因素Logistic回歸分析顯示：年齡＞60歲、軟骨損傷、韌帶損傷、進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、就診時(shí)疼痛時(shí)間＞3個(gè)月和Ahlb?ckⅢ期共6個(gè)因素為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的主要影響因素。

因此，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的治療方式應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度及其他相關(guān)因素進(jìn)行慎重選擇[23-24]，醫(yī)生在治療時(shí)應(yīng)考慮患者年齡、相關(guān)損傷、患病程度、疼痛時(shí)間等因素，并且囑咐患者加強(qiáng)術(shù)后的康復(fù)鍛煉，以確保術(shù)后長(zhǎng)期療效。

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