舒 暢

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

萬全慶系浙江中醫(yī)藥大學(xué)主任中醫(yī)師，從事臨床工作30余年，主張針?biāo)幉⒂?、局部與整體結(jié)合的理念，分期多手段治療膝骨關(guān)節(jié)炎，有較為豐富的經(jīng)驗及顯著的效果。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將萬師治療膝骨關(guān)節(jié)炎合并腘肌損傷的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 疾病認知

萬師在臨床中發(fā)現(xiàn)部分患者膝骨關(guān)節(jié)炎或單獨存在、或合并腘肌損傷，大都表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)伸直、屈曲時腘窩處疼痛，上下樓梯、下蹲及膝關(guān)節(jié)處于半屈曲狀態(tài)時疼痛明顯或加劇，部分患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)前、小腿后及足跟部疼痛、麻木。萬師認為腘肌的損傷多因外傷、劇烈運動、慢性勞損等致肌腱供血不足、肌肉粘連攣縮而引起。經(jīng)過小針刀進行腘肌治療，可起到剝離、松解之效，可以松弛腘肌，減輕筋膜及肌肉間內(nèi)部壓力，緩解痙攣和疼痛，使膝關(guān)節(jié)伸屈肌的作用力恢復(fù)平衡。同時，舒張腘動脈的周圍環(huán)境，改善局部的血液循環(huán)，促進膝關(guān)節(jié)部位的代謝及炎癥吸收，緩解疼痛、麻木癥狀。

2 操作方法

選取進針點：患者俯臥位，充分暴露施術(shù)部位，在腘窩股骨內(nèi)外側(cè)髁肌肉附著點及腘肌走形壓痛點定點，記號筆標(biāo)記；常規(guī)消毒、局麻：以進針點為中心常規(guī)消毒皮膚，施術(shù)者帶好無菌手套，左手拇指按壓在進針點的皮膚，在標(biāo)記處注射局麻液（10ml無菌注射器抽取2.0%利多卡因注射液4ml，氯化鈉注射液4ml，維生素B12注射液2ml混合藥液，每施術(shù)處約2ml）；左手拇指在痛點處加壓橫向撥動，使血管和神經(jīng)分離在拇指兩側(cè)，針刀操作用漢章針刀Ⅰ型4號針刀在局麻處進針，刀口與肌肉、韌帶的走形一致行切開松解，縱切2～3次出針；注意事項：腘肌的中下部是神經(jīng)分布的主要區(qū)域，行針刀松解時要盡量靠近此肌上部，避開脛神經(jīng)及動靜脈，出針后壓迫針孔1～2min止血。術(shù)后予創(chuàng)可貼貼敷創(chuàng)口，2天內(nèi)忌水洗以防止感染，且禁登山等劇烈運動。

3 中醫(yī)辨證

萬師認為，任何疾病均有病因，治病應(yīng)以解除病痛、根除病因、預(yù)防復(fù)發(fā)三者齊發(fā)并進，根據(jù)“血行風(fēng)自滅”“氣行則血行”等理念，常配合活血方治療。基礎(chǔ)組方：紅花6g，當(dāng)歸10g，白芍、赤芍各15g，續(xù)斷12g，黃芪30g，延胡索20，制川烏5g。辨證加味：氣滯血瘀型，加川芎、全蝎等；風(fēng)寒濕痹型，加獨活、防風(fēng)、海風(fēng)藤、細辛等；肝腎虧虛型，加山茱萸、懷牛膝、熟地等。

4 典型病案

患者徐某，女，49歲。2017年11月10日初診。主訴：無明顯誘因出現(xiàn)左膝疼痛半年，勞累后加重1周。患者半年前出現(xiàn)左膝疼痛，下蹲及上下樓梯痛感明顯，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予針灸、敷貼治療后效果不佳。1周前因搬重物上樓時，感左膝疼痛加劇，下蹲困難。查體：左膝髕骨底、膝內(nèi)外側(cè)支持帶起止點帶均有壓痛，浮髕試驗－，擠壓試驗－，抽屜試驗－。胃納可，小便清黃，舌苔白膩，脈弦數(shù)。膝關(guān)節(jié)X線顯示：左膝關(guān)節(jié)輕微骨質(zhì)增生。西醫(yī)診斷：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證，氣滯血瘀合并風(fēng)寒濕痹型。治以祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)。擬活血方加味：紅花6g，當(dāng)歸、獨活、防風(fēng)各10g，白芍、赤芍、茯苓各15g，續(xù)斷12g，黃芪30g，延胡索、川牛膝各20g，制川烏5g。7劑。水煎服，每日1劑。并采取上述針刀療法給予髕骨下、膝內(nèi)外側(cè)支持帶壓痛點局部松解治療，調(diào)節(jié)受力平衡改善血供。二診：患膝關(guān)節(jié)疼痛部分減輕，下蹲時仍感疼痛明顯。查體：患膝髕骨底，膝內(nèi)外側(cè)支持帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶起止點無明顯壓痛，腘窩處外側(cè)髁肌肉附著點按壓疼痛明顯。診斷為腘肌損傷，采用針刀松解腘肌起止點及痛點。原方加全蝎2g。7劑。水煎服，每日1劑。三診：患膝疼痛明顯緩解，可下蹲，上下樓梯已無明顯疼痛，活動改善，中藥再服1周以鞏固療效。囑勿活動過度，隔周復(fù)診已痊愈。

5 體會

萬師強調(diào)，在治療由腘肌損傷引起的膝骨關(guān)節(jié)炎病案中，明確診斷十分重要。由腘肌引起的該病發(fā)病率不高，需要醫(yī)師仔細且精準(zhǔn)地判斷。因臨床中膝關(guān)節(jié)腘肌損傷容易誤診為膝關(guān)節(jié)脂肪墊勞損、半月板損傷等，為避免誤診、漏診，尤其是膝關(guān)節(jié)疼痛劇烈或久治不愈或疼痛位置不確切、痛點不清晰的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，要常規(guī)檢查腘肌。