封一帆 高祥福

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053 2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

高祥福教授在運用中醫(yī)中藥治療腎臟疾病方面有著豐富的臨床經(jīng)驗，筆者有幸跟師學(xué)習，現(xiàn)將高師運用中醫(yī)藥治療特發(fā)性膜性腎病（IMN）經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

根據(jù)IMN浮腫、泡沫尿、腎功能不全等臨床表現(xiàn)，可歸屬中醫(yī)學(xué)中“水腫”“溺毒”等范疇，高師認為本病病機屬正虛邪實。正虛多責之脾腎肺三臟，以脾腎陽虛為發(fā)病之本，在臟腑虛損基礎(chǔ)上繼發(fā)瘀血等實邪侵擾是疾病發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，正因其病機的復(fù)雜性，使得疾病呈現(xiàn)虛實錯雜之象，且纏綿難愈。

IMN患者瘀血的形成，大體可分因虛致瘀和因?qū)嵵吗鰞深?。IMN患者脾腎陽氣虛羸，不能推動血行，則致血脈瘀阻；病程日久傷氣耗血，腎絡(luò)不榮，脈絡(luò)失其柔順通利，滯澀僵化，亦使血行不暢，此皆因虛致瘀之類。而水濕內(nèi)停，氣機被阻，血運滯澀，停聚局部者，則屬因?qū)嵵吗觥Ｓ纱丝梢?，瘀血和水液代謝失常關(guān)系密切，正如唐容川所言：“瘀血化水，亦發(fā)水腫病，是血病而兼水也?！鄙w瘀血內(nèi)停，氣機阻滯，臟腑氣化失調(diào)，氣不布津，導(dǎo)致津液輸布失常而潴留體內(nèi)，發(fā)為水腫，此即《金匱要略》“血不利則為水”之意。在臨床表現(xiàn)上，本病可以出現(xiàn)肌膚甲錯、舌質(zhì)紫黯、脈澀等典型瘀血癥狀。故高師認為瘀血是IMN的突出病理特點，貫穿于疾病的全過程。

2 治療經(jīng)驗

治療上，高師多選用水陸二仙丹合腎氣丸加減，以達到溫腎健脾、祛瘀化濁之效。兼有濕濁內(nèi)蘊，脘腹脹滿、舌苔厚膩者，加蒼術(shù)、米仁、厚樸；屬濕濁壅盛，郁而化熱者，加土茯苓、綿萆薢、黃柏、知母以加強清利濕熱之功；氣虛明顯者，加黨參，倍用黃芪；陽虛明顯者，酌加仙茅、仙靈脾、巴戟天；大量蛋白尿，浮腫明顯者，加用桑螵蛸、菟絲子、益母草；兼有表邪，咽痛鼻塞、口干咳嗽者可酌加連翹、牛蒡子、前胡、荊芥；兼有鏡下血尿者，可加蒲公英、仙鶴草、白茅根；若合并腎功能不全，血肌酐升高者，則加地龍、制大黃、車前草以強化消瘀泄?jié)嶂Α?/p>

水陸二仙丹由芡實、金櫻子二藥組成，兩藥相須為用，補腎收澀之功頗強。因IMN病位在腎，故高師使用金櫻子劑量倍于芡實。腎氣丸中本有山茱萸，高師認為此藥酸澀收斂之力頗強，質(zhì)地陰柔濡潤，純補無泄，加之IMN患者多因大量蛋白從腎臟漏出導(dǎo)致的低蛋白血癥而出現(xiàn)消化道水腫，服之恐滋膩礙胃，不利于氣機宣通，故舍棄不用。此外，高師又于方中加入黃芪，補脾肺之氣，氣旺則水行通利，正所謂“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”。又加當歸養(yǎng)血和血，配伍川芎、丹參，共奏養(yǎng)血活血、行瘀通絡(luò)之效，既契合IMN瘀阻腎絡(luò)之病機，又無溫燥動血傷津之弊。

3 驗案舉例

賈某，女性，47歲。2017年7月27日初診?；颊?017年初無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢浮腫，小便中泡沫增多，遂于當?shù)蒯t(yī)院住院治療，腎穿刺活檢提示2期膜性腎病，予足量激素聯(lián)合雷公藤多苷片抑制免疫，后規(guī)律撤減并停用激素，現(xiàn)雷公藤多苷片20mg每日2次維持治療，尿蛋白波動于++～+++之間。1月前因返鄉(xiāng)勞累后出現(xiàn)雙下肢浮腫加重，精神萎靡，畏寒明顯。刻下癥見：雙下肢浮腫明顯，按之凹陷不起，四肢不溫，乏力納差，大便稀溏，舌質(zhì)淡紫、苔白膩、齒印明顯，脈沉細。查尿常規(guī)示尿蛋白+++，生化示白蛋白25.9g/L，總膽固醇6.37mmol/L，血肌酐69μmol/L，B超未見雙腎明顯縮小。西醫(yī)診斷：特發(fā)性膜性腎??；中醫(yī)診斷：水腫，辨證屬脾腎陽虛，瘀血內(nèi)阻。處方如下：金櫻子30g，芡實、積雪草、川芎、丹參、生地、山藥、茯苓、丹皮、黃芪各15g，澤瀉、當歸、陳皮各10g，桂枝9g，附子（先煎）6g。水煎服，14劑，每日1劑，早晚飯后溫服。二診：患者雙下肢浮腫較前減輕，小便中泡沫量亦減，食欲較前明顯好轉(zhuǎn)，仍有畏寒乏力，舌質(zhì)淡紫、苔薄白舌根部偏膩，脈沉細。守原方，加炒白術(shù)、益母草各15g，菟絲子12g。再進14貼。此后患者病情穩(wěn)定，以此方隨證加減，10月12日復(fù)查尿常規(guī)示尿蛋白轉(zhuǎn)陰，現(xiàn)繼續(xù)臨床中藥治療。