陶軍 李軼江 劉建實(shí) 陳海生 胡麗麗 詹斌 沈忱

二尖瓣反流主要指的是心臟收縮期血液始于左心室, 途徑二尖瓣口, 向左心房方向流動。臨床實(shí)踐證實(shí), 針對各種原因?qū)е碌亩獍觋P(guān)閉反流患者實(shí)施手術(shù)治療時(shí), 二尖瓣成形術(shù)比瓣膜置換術(shù)更具優(yōu)勢。其將瓣下裝置有效保留下來,這對左心室?guī)缀谓Y(jié)構(gòu)維持正常有重要作用, 同時(shí)可使術(shù)后抗凝需求明顯減少, 更好的保留患者術(shù)后心臟功能, 相比于瓣膜置換術(shù), 其具有手術(shù)死亡率低、遠(yuǎn)期生存率高、血栓栓塞事件危險(xiǎn)小、生活質(zhì)量良好等優(yōu)勢［1］。然而, 二尖瓣成形術(shù)在實(shí)際操作上難度較大, 必須同時(shí)對多種修復(fù)技術(shù)進(jìn)行綜合運(yùn)用。本文選取70例非缺血性二尖瓣反流行二尖瓣成形術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取聯(lián)合上海德達(dá)醫(yī)院、廣州市第一人民醫(yī)院2015年1月～2017年12月收治的70例非缺血性二尖瓣反流行二尖瓣成形術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析, 排除缺血性心肌病、活動性感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致的二尖瓣反流患者。其中男43例, 女 27例, 年齡8～76歲, 平均年齡(46.2±10.7)歲。術(shù)前超聲心動圖檢查結(jié)果：中度反流2例,中-重度反流8例, 重度反流60例。術(shù)前房顫52例, 永久起搏器置入后2例, 竇性心律16例。引起二尖瓣反流的具體病因：系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例, 風(fēng)濕性病變10例, 退行性變59例。合并癥：右心房粘液瘤、室間隔缺損、腎功能衰竭透析依賴各1例, 冠心病4例, 動脈導(dǎo)管未閉5例, 主動脈瓣病變15例。心臟手術(shù)病史3例。

1.2 方法 于前胸正中作縱向手術(shù)切口, 經(jīng)過升主動脈和上下腔靜脈對體外循環(huán)進(jìn)行創(chuàng)建, 通過將升主動脈阻斷諸侯停止主動脈根部灌注高鉀停跳液的方式于心臟舒張期使其停止。將右心房、房間隔依次切開后, 進(jìn)入到左心房中, 將二尖瓣顯露出來。針對風(fēng)濕性病變患者, 應(yīng)對增厚的瓣葉纖維與鈣化灶進(jìn)行剝離處理, 如果患者瓣葉活動度不佳, 可采用心包片將瓣葉加寬。利用神經(jīng)鉤將二尖瓣腱索拉起, 對斷裂腱索予以探查, 經(jīng)二尖瓣瓣口迅速將冰鹽水注射進(jìn)左心室,對引起反流的病變部位進(jìn)行探查, 待對病變部位明確后實(shí)施瓣葉修復(fù), 再實(shí)施瓣環(huán)成形。

瓣葉修復(fù)技術(shù)主要為：①后葉病變實(shí)施矩形或三角形切除；②前葉與后葉病變實(shí)施人工腱索；③千葉脫垂實(shí)施腱索轉(zhuǎn)移；④病變瓣葉邊緣與正常瓣葉邊緣實(shí)施緣對緣縫合；⑤通過心包補(bǔ)片的方式對瓣葉缺損進(jìn)行修補(bǔ)；⑥切除后葉脫垂部位后, 順著瓣環(huán)向兩側(cè)交界方向?qū)Φ惹虚_遺留下來的瓣葉, 對攏后葉, 采用5-0聚丙烯線對瓣葉和瓣環(huán)間切緣進(jìn)行縫合, 并對環(huán)瓣進(jìn)行均勻環(huán)縮；⑦實(shí)施瓣環(huán)成形術(shù)：瓣葉修復(fù)完成后, 在于二尖瓣環(huán)平行處對預(yù)置進(jìn)行9～12針間斷縫合, 對環(huán)瓣大小進(jìn)行測量, 穿過預(yù)置線置入型號適宜的人工瓣環(huán), 可予以部分環(huán)或全環(huán)打結(jié)。

2 結(jié)果

70例患者術(shù)中修復(fù)成功66例, 成功率為94.3%, 術(shù)后因多器官功能衰竭死亡1例, 死亡率為1.4%。因出現(xiàn)腎功能衰竭進(jìn)行短暫腎替代治療2例。平均隨訪35個(gè)月, 其中6例失訪, 隨訪過程中因腫瘤死亡1例, 二尖瓣反流復(fù)發(fā)且病情加重2例, 再次手術(shù)實(shí)施二尖瓣置換3例, 免于二尖瓣反流、免于再次手術(shù)率分別為96.9%(63/65)、95.4%(62/65)。其他患者隨訪結(jié)果顯示心臟功能較好, 未出現(xiàn)二尖瓣反流或出現(xiàn)微少量反流現(xiàn)象。

3 討論

二尖瓣反流屬于臨床十分常見的一種心臟瓣膜病, 其具體可分為缺血性和非缺血性兩種, 其中前者發(fā)病機(jī)制異常復(fù)雜［2,3］。對缺血性二尖瓣反流實(shí)施成形技術(shù)時(shí)往往只需將人工成形環(huán)縮小瓣環(huán)裝入, 促使對合面積增加, 無需實(shí)施瓣葉成形。退行性變、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕性病變等是導(dǎo)致本病的主要原因, 其中在我國占比最大的是風(fēng)濕性病變, 但近年來呈現(xiàn)逐年減少趨勢, 退行性變增加明顯［4,5］。

二尖瓣成形術(shù)是臨床外科治療二尖瓣反流的第一選擇。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［6］, 二尖瓣類手術(shù)患者中50%左右采用的都是二尖瓣成形術(shù), 而技術(shù)成熟的二尖瓣修復(fù)術(shù)在治療后, 其成功率≥90%, 其中≤75歲的單純二尖瓣成形手術(shù)患者的術(shù)后死亡率僅為1%。這充分證明, 治療二尖瓣反流最確切有效、唯一的方法即為外科手術(shù)。所以, 如果患者存在典型的癥狀表現(xiàn), 左心室功能不全征象或充血性心功能衰竭等屬于器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全的患者需盡早進(jìn)行外科手術(shù)治療。與二尖瓣置換術(shù)進(jìn)行比較, 二尖瓣成形術(shù)總體生存率更高, 術(shù)后心臟功能和生活質(zhì)量更為理想, 病死率較低。其不僅使患者自身瓣葉裝置得到了保留, 還可避免實(shí)施人工瓣膜導(dǎo)致的抗凝出血、人工瓣功能障礙、血栓栓塞等特殊并發(fā)癥, 降低心內(nèi)膜炎的發(fā)生率［7-9］。盡管二尖瓣成形術(shù)優(yōu)點(diǎn)較多, 但技術(shù)上的挑戰(zhàn)性非常高, 當(dāng)前尚無可借鑒的二尖瓣手術(shù)權(quán)威數(shù)據(jù),粗略估計(jì)≤10%, 近年來在大型心臟中向25%接近。之所以二尖瓣成形術(shù)在我國比例偏低, 與患者病因構(gòu)成特點(diǎn)和技術(shù)滯后關(guān)系密切［10］。本次研究中, 二尖瓣成形術(shù)的治療成功率為95.3%, 免于二尖瓣反流率為96.9%, 免于再次手術(shù)率為95.4%, 這與國際上技術(shù)成熟中心取得的數(shù)據(jù)比較接近。

綜上所述, 非缺血性二尖瓣反流可首選二尖瓣成形術(shù)治療, 合理選擇恰當(dāng)?shù)男迯?fù)技術(shù)有利于進(jìn)一步提高近遠(yuǎn)期效果。