許洪梅 閔愛萍 羅曉

[摘要] 目的 探討子宮動脈結扎在兇險性前置胎盤剖宮產術中的臨床價值。 方法 收集2015年5月～2017年5月樂山市人民醫(yī)院收治的因兇險性前置胎盤行剖宮產術的產婦78例作為研究對象，按照簡單數(shù)字表法分為觀察組和對照組。其中觀察組40例采用子宮動脈結扎術；對照組38例采用常規(guī)止血法，比較兩組患者手術時間、縮宮素使用量、術中出血量、輸血量、術后24 h出血量、術后24 h體溫、術后24 h中性粒細胞數(shù)、子宮切除及并發(fā)癥情況。 結果 與對照組比較，觀察組手術時間、縮宮素使用量、術中出血量、輸血量、術后24 h出血量、子宮切除情況及并發(fā)癥發(fā)生率均較低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組產婦術后24 h體溫、術后24 h中性粒細胞數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 將子宮動脈結扎應用于兇險性前置胎盤剖宮產術中，臨床效果顯著，安全可靠，可在臨床推廣。

[關鍵詞] 兇險性前置胎盤；產后出血；子宮動脈結扎；B-Lynch縫合；剖宮產

[中圖分類號] R714.461 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（c）-0080-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of uterine artery ligation in cesarean section of pernicious placenta previa. Methods A total of 78 cases of cesarean section women admitted to the People′s Hospital of Leshan City from May 2015 to May 2017 were selected as study objects， they were randomly divided into observation group and control group according to the simple number list method. Forty cases in the observation group were treated with uterine artery ligation， 38 cases in the control group were treated with conventional hemostasis. The operation time， the dosage of oxytocin， intraoperative hemorrhage volume， blood transfusion volume， postoperative 24 h hemorrhage volume， postoperative 24 h body temperature， postoperative 24 h neutrophil counts， hysterectomy rate and incidence of complications were compared between the two groups. Results Compared with control group， the operation time， the dosage of oxytocin， intraoperative hemorrhage volume， blood transfusion volume， postoperative 24 h hemorrhage volume， hysterectomy cases and postoperative incidence of complications were lower in observation group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There were no significant differences in the postoperative 24 h body temperature and neutrophil counts between two groups （P > 0.05）. Conclusion The application of uterine artery ligation in the cesarean section with pernicious placenta previa is effective clinically， safe and reliable， and can be promoted in clinic.

[Key words] Pernicious placenta previa； Postpartum hemorrhage； Uterine artery ligation； B-Lynch suture； Cesarean section

近年來，隨著人工流產、宮腔操作機會的增加及剖宮產率和非必要引產率的逐年上升，兇險性前置胎盤的發(fā)生日漸增多。兇險性前置胎盤定義為既往有剖宮產史，再次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕切口處，子宮表面血管粗大，血流豐富，約50%伴有胎盤植入[2]。而兇險性前置胎盤剖宮產術中胎盤剝離面出血難止，導致大出血有時無法控制，危及生命，是產科急診切除子宮的指征之一。生育能力的喪失，對患者生理、心理產生極大影響。如何快速、高效地實現(xiàn)產后止血是婦產科臨床醫(yī)師所面臨的挑戰(zhàn)。兇險性前置胎盤所致的產后出血（PPH）是產科嚴重并發(fā)癥，統(tǒng)計數(shù)據顯示，產后大出血的發(fā)生率為2%～3%[1]，可導致失血性休克，是孕產婦死亡的首位原因。因此，PPH是婦幼保健領域質控的重點內容。鑒于PPH對孕產婦和新生兒的危害，尋求合理有效的PPH止血策略，樂山市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）開展了兇險性前置胎盤術中行子宮動脈結扎對PPH的效果進行評價?，F(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月～2017年5月因兇險性前置胎盤在我院行剖宮產手術分娩的產婦78例，根據簡單數(shù)字表法分為觀察組和對照組，其中觀察組40例，剖宮產術中行子宮動脈結扎術；對照組38例，剖宮產中采用常規(guī)止血法。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。兩組孕婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入及排除標準

納入標準：產婦術前超聲提示前置胎盤，術中證實為兇險性前置胎盤。排除標準：①出血性疾病史和藥物過敏史；②合并凝血功能障礙、惡性腫瘤、嚴重心肺疾病；③術中子宮切口裂傷。

1.3 方法

兩組產婦手術均采用腰硬聯(lián)合麻醉，選擇子宮下段剖宮產術。術中常規(guī)應用縮宮素（安徽宏業(yè)藥業(yè)有限公司，批號：171203）20 U，對有出血傾向者給予益母草注射液（成都第一制藥有限公司，批號：171203）2 mL宮體注射或子宮肌體部肌注欣母沛（Pharmacia & Upjohn Company Kalamazoo MI 49001，USA，批號：R77970）250～500 μg。

觀察組采用子宮動脈結扎法：胎盤娩出后，鉗夾住子宮切口，找準子宮動脈搏動后，距子宮側緣2～3 cm處從前向后采用大號圓針與1號可吸收線進行縫扎。如胎盤附著處仍有出血加行子宮動脈下行支結扎。

對照組采用常規(guī)止血方法：包括止血和縮宮藥物、按摩子宮、宮腔填塞、B-Lynch縫合等。

1.4 觀察指標

觀察兩組產婦術中出血量、術后24 h出血量、輸血量、手術時間、縮宮素使用量、術后24 h體溫、術后24 h中性粒細胞數(shù)、子宮切除及并發(fā)癥情況。采用稱重法計算術中出血量和術后24 h出血量

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦術中出血量、術后24 h出血量、輸血量比較

兩組產婦術中出血量、術后24 h出血量、輸血量觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組產婦術后24 h體溫、術后24 h中性粒細胞數(shù)比較

兩組產婦術后24 h體溫、術后24 h中性粒細胞數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 兩組產婦手術時間、縮宮素使用量、子宮切除情況比較

與對照組比較，觀察組手術時間較短，縮宮素使用量較少，子宮切除率較低，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組產婦術中、術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術中、術后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

隨著我國二孩政策的放開，瘢痕子宮再次妊娠分娩人數(shù)越來越多，兇險性前置胎盤的發(fā)病率也增加了80%[3]。兇險性前置胎盤最早由歐洲學者Chattopadhyay等[4]于1993年首次提出并報道，高危因素包括多次剖宮產、多次人工流產、多次引產及多次妊娠[5]，以上因素均增加了胎盤植入的風險[6]。兇險性前置胎盤可引起一系列嚴重且危及生命的并發(fā)癥[7-8]，如難治性PPH、彌散性血管內凝血（DIC）、多臟器功能衰竭、休克等[9-10]，臨床治療過程中為了挽救生命常需切除子宮[11]，導致患者生育力喪失，能否有效控制出血直接關系子宮的保留與否[12-13]，因此控制出血是治療的關鍵。隨著醫(yī)療診斷技術的不斷提高，絕大多數(shù)前置胎盤患者在產前均可確診，常規(guī)剖宮產術是兇險性前置胎盤的傳統(tǒng)治療方法[14-17]。2014年中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組指南[18]建議，對于無癥狀的前置胎盤合并胎盤植入，擇期剖宮產手術可以在妊娠滿36周后進行，大部分患者選擇剖宮產終止妊娠[19]。

PPH指胎兒娩出后24 h內失血量超過500 mL，剖宮產時超過1000 mL，是分娩期的嚴重并發(fā)癥，是孕產婦死亡的首位因素[20]。有報道[21]全球每年約有50萬名婦女死于妊娠及分娩，其中產后大出血占1/3，產后大出血患者中約2/3的病例在產科出血“優(yōu)化的管理及良好的技術”中幸存下來[22-23]。國內外資料顯示，B-Lynch縫合術在治療各種原因導致的子宮收縮乏力性難治性PPH時有良好的效果[24-25]，其止血機制是使整個子宮呈壓迫收縮狀態(tài)，機械性擠壓子宮平滑肌，易于形成血栓而止血；同時因血流減少，子宮肌層缺血，刺激子宮收縮而進一步壓迫血竇，使血竇關閉而持續(xù)止血，其近遠期并發(fā)癥少[26-27]，安全可靠[28]。然而，經典B-Lynch縫合術不能完全解決前置胎盤剝離面出血活躍問題[29]，有研究認為低位B-Lynch縫合術使止血效果顯著增強[30-31]。

1952年Waters首先描述了子宮血管結扎用以治療PPH，此后該技術經過一系列改進，發(fā)展為宮旁血管結扎術，包括子宮動脈上行支和下行支，并在臨床得到廣泛應用[32]。雙側子宮動脈結扎操作簡單、止血效果確切，費用低廉，越來越受到重視[33-34]。由于子宮動脈、卵巢動脈和陰道動脈均存在吻合支，因此將子宮動脈結扎，側支循環(huán)會快速建立，不會導致子宮出現(xiàn)壞死現(xiàn)象，最終達到止血的目的[35]。劉瑩[35]采用子宮動脈結扎術聯(lián)合宮腔填塞的方法治療剖宮產PPH患者，效果顯著，既有效保住了患者的生育功能，又提高了患者的生活質量，被普遍認同和接受。

迄今為止，臨床上尚無一種絕對優(yōu)勢的方法能夠預測和處理剖宮產術中PPH的發(fā)生。既往遇到剖宮產術中難治性大出血、休克時，只能采用子宮切除來挽救產婦生命，這一舍棄重要器官的救治措施使產婦完全喪失生育功能，同時又影響卵巢的血供，導致卵巢早衰，容易造成極大的心理和生理痛苦。B-Lynch縫合從首次報道至現(xiàn)在約l0年，對大多數(shù)PPH有效，而對部分兇險性前置胎盤效果不佳，而且其術后并發(fā)癥如宮腔積血、宮內感染、子宮缺血、線結反應、子宮壞死發(fā)生率較高。宮腔紗條填塞及宮腔水囊壓迫簡便易行，但容易導致宮腔感染或掩蓋出血征象。子宮動脈栓塞及髂內動脈栓塞是治療難治性PPH的有效補救措施，但操作復雜，設備和手術技巧要求高，有損傷輸尿管和出現(xiàn)血腫的風險，需多學科參與，拖延救治時間，同時有感染、局部組織壞死等并發(fā)癥發(fā)生的風險[36]。

本研究結果顯示，觀察組術中出血量、術后24 h出血量、輸血量、縮宮素使用量均少于對照組，手術時間短于對照組，子宮切除率和術后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組術后24 h體溫、術后24 h中性粒細胞數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。因此，筆者認為兇險性前置胎盤剖宮產術中，子宮動脈結扎對于創(chuàng)面出血止血效果肯定、安全可靠，優(yōu)于常規(guī)止血方法，可明顯減少術中出血量及手術時間，降低子宮切除的風險，值得在臨床推廣應用[30]。

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（收稿日期：2018-05-09 本文編輯：任 念）