孫波

（江蘇省中醫(yī)院北院ICU 江蘇 南京 210000）

1.前言

PICCO只需在人體放置一根動(dòng)脈導(dǎo)管和一根中心靜脈導(dǎo)管即可進(jìn)行心排血指數(shù)、心排量、血管外肺水等指標(biāo)的測(cè)定，同時(shí)可對(duì)動(dòng)脈壓等指數(shù)進(jìn)行連續(xù)測(cè)定[2]，使醫(yī)生根據(jù)數(shù)據(jù)了解患者容量情況，便于及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的速度及量，以免出現(xiàn)因補(bǔ)液過(guò)多引起肺水腫或心力衰竭，或因補(bǔ)液不足無(wú)法改善患者病情等。為了進(jìn)一步探索PICCO技術(shù)在ICU中的應(yīng)用及護(hù)理，現(xiàn)對(duì)我科2例運(yùn)用PICCO技術(shù)的重癥患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并做如下報(bào)道。

2.一般資料與方法

2.1 一般資料

選擇ICU內(nèi)2016年11月至2018年09月2例使用PICCO的患者。2例均為男性，均為心肌梗死患者。60周歲～69周歲者1人，80周歲～89周歲者1人。

2.2 方法

由患者鎖骨下靜脈置入一根雙腔的中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管主腔接三通，一端接溫度傳感器測(cè)溫，另一端接換能器測(cè)中心靜脈壓。由患者股動(dòng)脈置入用于PICCO監(jiān)測(cè)的專用套管，PICCO監(jiān)護(hù)儀以熱稀釋曲線的形式將整個(gè)熱稀釋過(guò)程顯示在屏幕上，并依據(jù)熱稀釋曲線計(jì)算出相關(guān)數(shù)據(jù)?？擅扛?min以上重復(fù)注射1次，連續(xù)進(jìn)行3次，取其平均值，即取得PICCO定標(biāo)。

3.護(hù)理難點(diǎn)

3.1 換能器校零

換能器校零需每4～6h進(jìn)行一次，以保證中心靜脈壓和動(dòng)脈血壓數(shù)值的準(zhǔn)確性。換能器位置為患者平臥位時(shí)腋中線第4肋間，即與心臟在同一水平位。

3.2 PICCO定標(biāo)

監(jiān)測(cè)前需要進(jìn)行PICCO定標(biāo)，即心輸出量（CO）定標(biāo)[3]。注意中心靜脈置管內(nèi)輸液需暫停30s以上再進(jìn)行定標(biāo)，將＜8℃鹽水10～15ml快速注入中心靜脈（4s內(nèi)勻速輸入）。在注入冰鹽水時(shí)，動(dòng)脈導(dǎo)管前端的熱敏探頭自動(dòng)測(cè)量出溫度下降的趨勢(shì)，PICCO監(jiān)護(hù)儀將其繪制成熱稀釋曲線，并通過(guò)分析自動(dòng)計(jì)算得出心輸出量。重復(fù)3次上述操作，取得平均值，即完成一次PICCO定標(biāo)。如果患者病情變化或數(shù)值與之前突然相差較大則須重新定標(biāo)，待患者病情穩(wěn)定后每8h進(jìn)行一次PICCO定標(biāo)。

4.護(hù)理要點(diǎn)

4.1 置管配合

護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)生共同完成PICCO系統(tǒng)的相關(guān)置管工作。

4.1.1 用物準(zhǔn)備 1臺(tái)PICCO監(jiān)護(hù)儀，1副專用導(dǎo)線，1套PICCO專用套管(內(nèi)含股動(dòng)脈穿刺熱稀釋導(dǎo)管和溫度傳感器)，1套中心靜脈導(dǎo)管（雙腔），2套壓力傳感器，＜8℃的生理鹽水，2袋500ml生理鹽水，2個(gè)加壓袋等。

4.1.2 配合 置管前，護(hù)士協(xié)助患者取去枕平臥位，用肩墊抬高肩部，頭偏向?qū)?cè)。并將各管路正確連接妥當(dāng)，壓力傳感器接生理鹽水并排氣。PICCO監(jiān)護(hù)儀開機(jī)并置于床旁。醫(yī)生在局麻下行鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)，置入后主腔接三通后接換能測(cè)壓器和溫度傳感器。左股動(dòng)脈穿刺成功后置入雙腔股動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管，一腔接帶有PICCO模塊的監(jiān)護(hù)儀用以測(cè)量患者動(dòng)脈血的溫度，另一腔接換能器測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)壓力，穿刺過(guò)程中需密切觀察患者血壓、心率等生命體征變化。

4.2 置管后導(dǎo)管護(hù)理

4.2.1 日常護(hù)理 開始使用PICCO監(jiān)測(cè)系統(tǒng)后，應(yīng)隨時(shí)關(guān)注各管路部件之間是否連接緊密牢固。使用加壓袋保證生理鹽水持續(xù)沖洗管道，壓力保持在300mmhg，保持管道通暢。在置管時(shí)注意無(wú)菌操作。置管處用透明無(wú)菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，方便觀察穿刺點(diǎn)情況。每周更換置管處敷料，如遇潮濕、滲血滲液應(yīng)隨時(shí)更換，以防感染。注意觀察穿刺側(cè)肢體活動(dòng)度、皮溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況[5]。

4.2.2 參數(shù)監(jiān)測(cè) 通過(guò)PICCO監(jiān)測(cè)得到的動(dòng)脈壓力波形，可計(jì)算出患者當(dāng)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，幫助醫(yī)生分析患者的血容量及心功能情況，用于指導(dǎo)血管活性藥物、利尿劑的使用劑量，以及調(diào)整輸液順序和速度，緩解機(jī)體組織缺血缺氧，降低耗氧[7]。

4.3 拔管護(hù)理

患者生命體征恢復(fù)正常，PICCO導(dǎo)管完成監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)的目的，可考慮拔除置管。動(dòng)脈置管拔除后，按壓局部15～30min至不出血后，并用無(wú)菌敷料外敷，局部砂袋壓迫6～8h，拔管后24h注意觀察局部有無(wú)滲血[4]。一般PICCO導(dǎo)管留置時(shí)間可達(dá)10d，但患者如出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱等情況，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)[8]。

5.護(hù)理效果

本組2例患者，PICCO監(jiān)測(cè)導(dǎo)管穿刺均一次成功。導(dǎo)管留置時(shí)間為1～5天。均未出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血、導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染等。

6.結(jié)論

在ICU危重患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)領(lǐng)域，PICCO系統(tǒng)已經(jīng)進(jìn)入成熟階段，為救治危重癥患者提供了有效的依據(jù)。作為一名合格的ICU護(hù)士，需要掌握從置管前物品準(zhǔn)備、置管時(shí)配合、置管后護(hù)理等一系列護(hù)理要點(diǎn)，并熟悉各種相關(guān)臨床參數(shù)的意義，使重癥患者順利實(shí)施PICCO監(jiān)測(cè)，提高患者的救治成功率。