馬圓圓 阮為勇(通訊作者）

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院兒科 江蘇 南京 210028）

1.病例介紹

1.1 入院情況

患兒翟某，男，10歲，因“發(fā)現(xiàn)肉眼血尿4天，伴發(fā)熱1天”于2017年6月4號收住入院?；純?天前無明顯誘因下出現(xiàn)血尿，呈洗肉水樣，未予特殊重視。昨日起患兒出現(xiàn)發(fā)熱，就診門診，查尿常規(guī)：紅細(xì)胞3+、尿蛋白3+、隱血3+；血常規(guī)：白細(xì)胞：10.81×109/L，中性粒細(xì)胞百分比：57.9%，淋巴細(xì)胞百分比30.4%、C反應(yīng)蛋白：13mg/L。病程中，患兒近幾日稍有流清涕，無咳嗽、咳痰，無胸悶心慌，無頭暈、頭痛，無腹痛，無皮疹、水腫，飲食、大便正常，小便量尚可，無尿頻、尿急、尿痛。

近期無用藥史，既往無類似病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷、輸血、手術(shù)史。否認(rèn)腎臟病家族史。

入院查體：神清、精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，皮膚無出血點、皮疹，淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，咽部充血，扁桃體I°腫大，未見異常分泌物，心音有力，兩肺呼吸音稍粗，未聞及干濕羅音。腹平軟，肝脾未觸及腫大，腎區(qū)無叩擊痛，全身未見水腫。

初步診斷：中醫(yī)診斷：溺血（濕熱證），西醫(yī)診斷：血尿待查：急性腎小球腎炎？泌尿系統(tǒng)感染？

1.2 診療經(jīng)過

入院后與熱毒寧靜滴清熱解毒，頭孢地嗪靜滴抗感染，記24小時出入量，監(jiān)測血壓，囑臥床休息。中醫(yī)方面，以清熱利濕為主要治法，以小薊飲子加減，中藥具體如下：大薊15g、小薊小15g、生梔子10g、淡竹葉10g、生地黃10g、當(dāng)歸10g、赤芍10g、生地榆10g、藕節(jié)碳10g、蒲黃炭10g、炙麻黃3g、連翹10g、炙甘草3g。

完善檢查：尿沉渣：紅細(xì)胞3189/uL、白細(xì)胞71/uL、上皮細(xì)胞28/uL、管型0；尿紅細(xì)胞位相：紅細(xì)胞計數(shù)310萬/ml、混合型。24h尿鈣定量正常范圍，24h尿蛋白定量12.9mg/Kg，肝腎功能、心肌酶、電解質(zhì)、血脂正常范圍，補體正常范圍、免疫球蛋白IgA 3.14g/L?？筄正常范圍，血沉25mm/h，咽拭子A型鏈球菌陰性，乙肝兩對半陰性。泌尿系統(tǒng)B超：雙側(cè)腎臟皮髓質(zhì)境界模糊，輸尿管、膀胱未見異?；芈?。左腎靜脈未見狹窄。支原體抗體陽性IgM 陽性，中斷尿培養(yǎng)陰性。

入院后監(jiān)測血壓正常。入院第2天曾出現(xiàn)雙下肢輕度凹陷性腫脹，約1天左右消退。因支原體感染明確，6月6號起加用阿奇霉素口服，后肉眼血尿消失。但入院3天患兒仍發(fā)熱反復(fù)，查胸片：右下肺胸膜下見片狀模糊影，停用口服阿奇霉素，改為紅霉素靜滴抗感染一周。經(jīng)上述中西醫(yī)結(jié)合治療后，患兒熱退，肉眼血尿消失，無咳嗽咳痰及其他不適。出院三周后隨訪復(fù)查胸片基本吸收，尿常規(guī)正常，腎臟B超未見異?；芈?。隨訪至今尿常規(guī)均正常。

2.討論

血尿是腎科病人常見的臨床表現(xiàn)，如IgA腎病、急慢性腎炎等。肺炎支原體引起呼吸道炎癥很常見，不難診治。但血尿患兒常就診于腎內(nèi)科，重視血尿、腎臟系統(tǒng)癥狀的描述，忽視呼吸道癥狀，很少做支原體檢測，從而忽略肺炎支原體的治療，影響治療效果。此例患兒入院后先于頭孢地嗪抗感染治療，主要考慮到抗細(xì)菌治療，起初并未兼顧抗支原體治療，后病原學(xué)回示支原體感染，才用阿奇霉素口服。且因患兒無咳嗽、喘息等典型的呼吸道感染表現(xiàn)，故即使明確病原體為支原體，也尚未意識到肺炎存在。后因患兒發(fā)熱反復(fù)，查胸片后才明確肺部炎癥的同時存在。在以泌尿系癥狀為主要癥狀的患兒中，往往忽視病原學(xué)為支原體，更易漏掉呼吸道感染的診斷，或因疏忽而導(dǎo)致呼吸道感染的診斷延遲。

學(xué)者報道[2]，肺炎支原體相關(guān)性腎炎的臨床表現(xiàn)主要為血尿、蛋白尿（未達(dá)腎病水平），部分病例有水腫、少尿、高血壓、腎功能不全等癥狀，部分病例血清補體C3。此例患兒與既往報道基本一致。

3.總結(jié)

由于肺炎支原體引起的腎損害起病迅速突然，癥狀不典型，病程較長[3]，故臨床醫(yī)生應(yīng)予以重視。國內(nèi)外資料顯示，肺炎支原體相關(guān)性腎炎約占急性感染后腎炎的21.3%左右，尤其對原因不明的鏡下血尿、蛋白尿應(yīng)高度懷疑肺炎支原體感染的可能。在基層醫(yī)院或者門診首診醫(yī)師，病原學(xué)檢查往往會忽略支原體的檢查。對有血尿患者，可常規(guī)檢查支原體抗體，且收住入院進(jìn)一步檢查更為合理。

中藥在治療腎臟疾病中起到了非常重要的作用。該患兒方劑中，以清熱利濕、涼血止血為治則，其中大小薊甘涼入血分，既可清熱涼血止血，又可利尿通淋，是為君藥。生地黃、蒲黃、藕節(jié)、赤芍助君藥涼血止血，并能消瘀，4味藥共為臣藥，君臣相配，使血止而不留瘀。熱在下焦，宜因勢利導(dǎo)，故以淡竹葉；梔子清泄三焦之火；地榆清熱解毒，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，引血歸經(jīng)，尚有防諸藥寒涼滯血之功，合而為佐。使以甘草和中調(diào)藥?；純阂虺跗谟袩?，加用炙麻黃、連翹疏風(fēng)清熱宣肺。在西藥抗感染、對癥治療的基礎(chǔ)上，加用中藥可使疾病盡快恢復(fù)。