方 靖

作者單位：杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院中醫(yī)科（杭州311100）

阿片類藥物是緩解腫瘤患者癌痛的主要手段，它能明顯減輕患者的疼痛，但又能引起多種不良反應，如阿片類藥物所致的便秘（opioid-induced constipation，OIC），廣泛存在于服用阿片類藥物患者中，其可能導致的并發(fā)癥和不良反應，包括消化不良、腹脹、糞便嵌塞、感染、疼痛、生活質(zhì)量下降等[1]。OIC 的主要形成機制：一是直接作用于中樞，抑制中樞使得排便反射不敏感，使胃腸動力下降，腸液分泌減少，二是作用于胃腸道平滑肌，引起胃排空延遲、減少消化液的分泌導致糞便硬結、損傷肛門括約肌與直腸膨脹之間的反射加重便秘[2]。傳統(tǒng)通便藥（如聚乙二醇3350）不足以應對阿片類藥物相關性便秘，因為OIC 的病理生理機制遠較功能性便秘復雜、頑固，而且OIC 患者個體間差異較大[3]。中醫(yī)認為，服用阿片類藥物的患者多為中晚期腫瘤患者，在手術、化療、放療等因素的影響下患者處于陰陽氣血俱虛的狀態(tài)。強阿片類藥物辛香走竄，易耗散精氣津液，進一步加重了氣虛、陰虛、氣滯的癥狀，其引發(fā)的便秘也以氣虛、陰虛、氣滯為主[4]。中藥能有效改善OIC，調(diào)整胃腸運動功能、潤腸通便。本文根據(jù)藥物的組成，從以攻為主、以補為主、攻補兼施三方面闡述中醫(yī)藥對OIC 的治療作用研究進展。

1 以攻為主

以攻為主的方劑主要針對實證或以實為主的虛實夾雜型便秘，用藥以攻瀉為主，常用大黃、芒硝、番瀉葉、枳實等瀉下攻伐之品。

鐘斯婷等[5]將80 例OIC 患者隨機分為治療組42 例和對照組38 例，治療組采用六磨湯口服配合艾灸療法，對照組給予麻仁軟膠囊口服，得出治療組總有效率為90.5%，對照組為76.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后便秘評分治療組較對照組降低更顯著（P＜0.05）。石芳等[6]選取120 例患有OIC 的癌痛患者，隨機分為治療組（番瀉葉顆粒劑組）和對照組（乳果糖口服溶液組），結果顯示治療組總有效率98.3%，對照組為76.67%，兩組差異有統(tǒng)計學意義，且兩組患者腹痛、腹瀉、嘔吐的發(fā)生無明顯差異。另有研究顯示，番瀉葉能明顯改善OIC，但腹痛、腹瀉發(fā)生率增高[7]。中藥滌腸湯（枳實、厚樸、番瀉葉、萊菔子、青皮、芒硝）灌腸對照甘油灌腸，總有效率分別為93.33%和67.67%，中藥組優(yōu)于對照組（P＜0.05）[8]。降逆寬腸湯（半夏、玫瑰花、雞內(nèi)金、旋復花、枳殼、萊菔子、大黃、厚樸）可改善OIC 患者臨床癥狀且無明顯不良反應發(fā)生[9]。

2 攻補兼施

腫瘤患者的便秘多為本虛標實，瀉下通便的同時?？杉友a益正氣的藥物以防傷正。臨床常用大承氣湯為基礎方進行加減，如增液承氣湯有滋陰增液、通便泄熱的作用，黃龍湯有攻下熱結、補氣養(yǎng)血的功效。

陳婷[10]將108 例此類患者隨機分為治療組和對照組各54 例，予增液承氣湯加減對照乳果糖口服溶液，兩組患者均連續(xù)用藥1 周為1 個療程，停藥后隨訪觀察1 周。治療組總有效率94.4%，對照組為81.5%，治療組明顯高于對照組（P＜0.05）[10]。多項研究表明，增液承氣湯加減能明顯改善惡性腫瘤患者阿片類藥物引起的便秘[11-12]。李劍英等[13]用加味增液承氣湯治療腸燥津虧型OIC 患者，實驗分為中藥組（加味增液承氣湯）、西藥組（乳果糖阻）、中西組（加味增液承氣湯＋乳果糖組），治療后中醫(yī)證候改善總有效率分別為83.3%、66.7%、100%，中藥組、中西組優(yōu)于西藥組（P＜0.05），且中西組優(yōu)于中藥組（P＜0.05）。呂保階[14]用中藥加味調(diào)胃承氣湯灌腸治療中重度OIC 患者200 例，對照乳果糖口服治療，治療后中藥組便秘癥狀變化情況BIF（Bowel Function Index）量表評分、輔助止痛療效NRS（numeric rating scales）評分、不良反應評分，均較對照組顯著減?。≒＜0.05）。且僅研究組輔助止痛療效NRS 評分、不良反應評分較治療前顯著減小。楊興華等[15]的研究也顯示小承氣湯合增液湯能明顯改善OIC，治愈率和顯效率都明顯優(yōu)于果導片，且不良事件發(fā)生率與果導片無差異。

新加黃龍湯有益氣養(yǎng)陰、瀉熱通便的功效，有“寓瀉于補，以補藥之體，作瀉藥之用”的特點，主治氣陰不足、熱結里實便秘。肖配等[16]采用隨機對照的方法,用中藥新加黃龍湯加減治療OIC 患者65 例，對比西藥乳果糖口服并甘油灌腸治療的62 例，中藥組的總有效率95.38%，西藥組為82.26%，新加黃龍湯加減比西醫(yī)方法治療OIC 具有明顯優(yōu)勢（P＜0.05）。另有研究表明，新加黃龍湯能明顯改善OIC，且效果優(yōu)于麻子仁膠囊[17]。

麻子仁湯/丸有潤腸瀉熱、行氣通便的作用，該方有攻潤并施、協(xié)調(diào)脾胃的配伍特點，能夠有效解決患者服用阿片類藥物引起便秘的情況，提高患者的疼痛控制能力和生活質(zhì)量。侯淑芳等[18]對加味麻子仁湯進行了研究，選取48 例OIC 患者，觀察組采用加味麻子仁湯治療，對照組予乳果糖口服溶液，結果與對照組的66.67%相比，觀察組總有效率91.67%，顯著提高（P＜0.05）。治療后兩組患者的首次排便時間、每次排便時間、排便間隔時間、排便難度、排便性狀癥狀積分及總積分均較治療前明顯下降（P＜0.01），且觀察組治療后改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.01）。與治療前比較，兩組疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分均明顯下降，KPS（karnofsky performance status scale）功能狀態(tài)評分明顯上升（P＜0.01），且觀察組治療后疼痛控制及生活質(zhì)量評分改善情況均優(yōu)于對照組（P＜0.01）。張月芹[19]、李秀榮等[20]也分別觀察了加味麻子仁湯/丸治療OIC 的臨床效果，對照組均采用乳果糖口服溶液治療，得出治療有效率、在每次和首次排便時間、間隔時間、排便癥狀總積分等麻子仁丸組都明顯高于對照組（P＜0.05）。且麻子仁丸在提高生活質(zhì)量及緩解疼痛程度方面療效均優(yōu)于乳果糖（P＜0.05）。

加味濟川煎能明顯改善陽虛型OIC，對照開塞露的通便效果，服用加味濟川煎總有效率91.11%，而開塞露的總有效率僅為60.00%[21]。白樺[22]用四逆散和調(diào)胃承氣湯、增液湯（玄參、麥冬、當歸、生地、黨參、柴胡、枳實、厚樸、檳榔、大黃、白術、甘草）灌腸治療OIC 取得了良好的臨床療效。其他還有多種驗方被證明有良好的臨床效果，如養(yǎng)津潤通方（火麻仁、當歸、款冬、玄參、瓜蔞、紫蘇、枳殼、檳榔、川楝子、大黃、黃芪、白術、炙甘草）[23]；益氣溫陽方（生黃芪、生白術、肉蓯蓉、補骨脂、生地、麥冬、當歸、杏仁、火麻仁、郁李仁、瓜蔞仁、甘草）[24]；運腸通腑湯（生大黃、芒硝、枳實、厚樸、天冬、麥冬、杏仁、火麻仁、檳榔、木香、當歸、何首烏、人參）[25]；癌痛承氣湯（肉蓯蓉、大黃、厚樸、枳實、生地黃、玄參、杏仁等）[26]；芍黃通便合劑（白芍、大黃、白術、芒硝、火麻仁、決明子、枳實）[27]；提壺揭蓋法聯(lián)合增水行舟法（桑葉、枇杷葉、杏仁、決明子、麥冬、甘草、生地、玄參、制大黃、玄明粉、枳殼）[28]。以上各方的配伍均有攻補兼施的特點，皆能明顯改善腫瘤患者因阿片類藥物引起的便秘。

3 以補為主

中晚期癌痛腫瘤患者在抗腫瘤中多元氣大傷，以扶正為主兼以行氣潤腸通便也為臨床常用之法。王煜坤[29]用扶正潤腸湯（八珍、陳皮、枳實、檳榔、柏子仁、砂仁、遠志、刺五加）對照口服枸櫞酸莫沙必利膠囊。治療后兩組患者的生活狀態(tài)評分均有明顯提高，且治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）；便秘改善的有效率治療為91.3%，對照組為78.2%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。芪術增液湯（黃芪、白術、玄參、生地黃、麥冬、當歸、白芍、萊菔子、瓜蔞、枳實、威靈仙、百合、桑葚、黃精）對OIC 的療效也頗佳，通便總有效率為93.75%[30]。生脈散聯(lián)合蜜煎導方能有效治療OIC，改善便秘伴隨癥狀，且不良反應輕[31]。蜜煎導方塞肛治療OIC 療效顯著，且副作用小，可長期使用[32]。

綜上所述，中醫(yī)藥治療OIC 的有效方劑頗多，用藥上還能根據(jù)患者的其他癥狀，以“治病求本，標本兼顧”為原則進行藥物加減，能避免單純?yōu)a下造成氣陰耗傷之弊，改善癌癥相關癥狀，提高患者生活質(zhì)量，緩解患者痛苦。而且中藥還可配合針灸、推拿、穴位貼敷等方法以提高臨床療效，方法多樣且靈活[33]。但是，中醫(yī)藥治療OIC 仍缺乏大樣本、雙盲、多中心、長期的研究，缺少循證依據(jù)。目前關于中藥治療OIC的研究多為近期療效研究，遠期療效的研究較少。另外長期服用中藥有無明顯的副作用，是否會形成依賴，是否會影響抗腫瘤藥物、阿片類止痛藥等西藥的療效及代謝等等，都值得進一步探討。