吳國(guó)才

（廣西桂林市陽朔縣人民醫(yī)院 廣西 桂林451900）

我國(guó)是世界上濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重的國(guó)家之一[1]，由此造成的細(xì)菌耐藥問題尤為突出，臨床分離的一些細(xì)菌對(duì)某些藥物的耐藥已居世界首位，因此對(duì)抗菌藥物的合理使用已成為目前醫(yī)藥系統(tǒng)的當(dāng)務(wù)之急。近年來，我院積極響應(yīng)衛(wèi)計(jì)委開展的全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，盡管我院抗菌藥物的使用取得了一定的成績(jī)，但依然存在不足。本文對(duì)門急診抗菌藥物不合理應(yīng)用典型實(shí)例進(jìn)行分析，以供醫(yī)師或藥師學(xué)習(xí)參考，共同促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。

1.不合理用藥處方分析

1.1 無指征用藥

例1,女,12歲。臨床診斷：腮腺炎。

處方：頭孢克絡(luò)緩釋片0.375g口服bid

用藥分析：腮腺炎多由腮腺病毒感染引起的呼吸道傳染病，而非細(xì)菌感染所致,使用頭孢克洛緩釋片,無用藥依據(jù)。

例2,男,72歲。臨床診斷：扁平疣。

處方：左氧氟沙星膠囊0.2g口服bid

用藥分析：扁平疣是由人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染引起的病毒感染性疾病，無指征使用抗菌藥物。

1.2 遴選藥物不合理：

例1，男，28歲，臨床診斷：前列腺炎。

處方：克林霉素磷酸酯1.2g+0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注bid

用藥分析：前列腺炎常見致病菌為大腸埃希菌、奇異變形菌、腸球菌、沙眼衣原體等[2]，克林霉素抗菌譜包括革蘭氏陽性菌和厭氧菌，對(duì)前列腺炎的主要致病菌無效；且克林霉素不能透過前列腺包膜，在前列腺中達(dá)不到有效的藥物濃度，不適于治療前列腺疾病，可選用對(duì)革蘭氏陰性菌、衣原體有活性，同時(shí)具有高脂溶性及穿透力強(qiáng)的左氧氟沙星?？咕幬锏倪x用，不僅考慮其抗菌活性的藥效學(xué)，還應(yīng)取決于其在感染部位的藥動(dòng)學(xué)性質(zhì)。

例2，男，38歲，臨床診斷：膽囊炎。

處方：注射用頭孢呋辛1.5g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注bid

奧硝唑氯化鈉注射液0.5g靜滴bid。

用藥分析：急性膽囊炎致病菌主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌等革蘭陰性桿菌，及糞腸球菌、屎腸球菌等革蘭陽性球菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌[3]。頭孢呋辛抗菌譜雖可覆蓋急性膽囊炎常見致病菌，但其主要經(jīng)腎臟排泄，它在膽汁中形成的濃度一般低于或相當(dāng)于血清濃度[4]。而經(jīng)肝臟和腎臟雙器官排泄的抗菌藥物，如哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松則往往能在膽汁中形成較高的藥物濃度（前3種可達(dá)到血清濃度10倍以上）[5]，因此，這類抗生素具有治療膽道感染的最佳條件。大多數(shù)頭孢二代的膽汁濃度低于其血清濃度，不是治療膽道感染的理想抗菌藥。

1.3 用藥方法不當(dāng)

例1：女，30歲，臨床診斷：急性支氣管炎

處方：注射用阿莫西林舒巴坦鈉0.75g+0.9%氯化鈉注射液5ml肌肉注射qd

用藥分析：阿莫西林舒巴坦鈉應(yīng)靜脈滴注或靜脈注射，不適于肌肉注射，如肌肉注射，注射部位疼痛明顯，且溶媒量有限，藥物難以充分溶解、吸收，可造成局部硬結(jié)；另阿莫西林舒巴坦鈉為時(shí)間依賴性抗菌藥物，為延長(zhǎng)T%＞MIC，應(yīng)增加給藥次數(shù)。0.75gqd，用藥頻次明顯不足，不僅感染難以控制，還易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

例2：男，45歲，臨床診斷：泌尿系感染

處方：左氧氟沙星注射液0.2g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注bid

用藥分析：按照新的藥品說明書要求，左氧氟沙星的正確使用頻次應(yīng)為一天一次，因其殺菌效應(yīng)呈濃度依賴型，一天一次給藥方案的血藥峰濃度和AUC24/MIC90值均明顯高于一天兩次的給藥方案[6]。

1.4 聯(lián)合用藥不合理

例1：女，22歲，臨床診斷：牙周膿腫

處方：注射用頭孢西丁1g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注bid

奧硝唑氯化鈉注射液0.5g靜脈滴注bid

用藥分析：口腔感染的致病菌主要為G+菌和厭氧菌，頭孢西丁抗菌作用與第二代頭孢菌素相仿，對(duì)G+菌效果較好，對(duì)脆弱擬桿菌等厭氧菌也有較強(qiáng)的抗菌活性。奧硝唑?yàn)榈谌趸溥蝾愌苌?，?duì)厭氧菌有較強(qiáng)抗菌活性，但頭孢西丁能有效覆蓋厭氧菌，可不必聯(lián)合抗感染治療。

例2：男，8歲，臨床診斷：肺炎

處方：頭孢曲松1g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注qd

美洛西林舒巴坦鈉1.25g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注bid

用藥分析：頭孢曲松和美洛西林均為β-內(nèi)酰胺類抗菌藥，作用靶點(diǎn)一樣，與PBPs結(jié)合破壞細(xì)菌的細(xì)胞壁，兩者聯(lián)用會(huì)產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性拮抗作用，降低療效；該類藥物不良反應(yīng)的類型相似，兩者聯(lián)用，不良反應(yīng)的發(fā)生率增大，發(fā)生程度可能更加嚴(yán)重。

1.5 其他不合理用藥情況

例1：女，35歲，臨床診斷：上呼吸道細(xì)菌性感染

處方：克林霉素磷酸酯1.2g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注bid

用藥分析：克林霉素說明書明確規(guī)定：靜脈給藥速度不宜過快，配制濃度不得高于6mg/ml，因此1.2g的克林霉素應(yīng)加入不少于200ml的輸液中，該處方使用0.9%氯化鈉注射液100ml溶媒量不足，減少溶媒量后如未調(diào)整流速，可因輸注過快導(dǎo)致不良反應(yīng)或輸液反應(yīng)增加。

例：2：男，67歲，臨床診斷：過敏性皮炎

處方：頭孢曲松2g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注qd

葡萄糖酸鈣注射液10ml：1g靜脈注射st

用藥分析：頭孢曲松與鈣合用可產(chǎn)生頭孢曲松-鈣沉淀物。頭孢曲松具有較好通透性，在肝、膽、腦內(nèi)、腎組織中濃度高，使頭孢曲松鈣沉積于上述重要器官引起結(jié)石、血栓形成而導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)避免同時(shí)使用?？蓪⑵咸烟撬徕}換用為其他抗過敏藥。

2.體會(huì)

我院目前仍存在較為嚴(yán)重的不合理抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)象，包括無指征用藥、遴選藥物不合理、用藥方法不當(dāng)、聯(lián)合用藥不合理等?？咕幬锊煌谄渌钠胀ㄋ幤?，不合理地使用對(duì)人類和社會(huì)危害極大。作為藥房藥師，應(yīng)注重自我學(xué)習(xí)與提高，加強(qiáng)審核處方和指導(dǎo)用藥的能力，加強(qiáng)與醫(yī)師的信息溝通，堅(jiān)持每月對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)于不合理抗菌藥物的處方及時(shí)將用藥建議反饋給臨床醫(yī)師，應(yīng)與臨床醫(yī)師、醫(yī)院管理部門密切協(xié)作，進(jìn)一步提高抗菌藥物處方水平，促進(jìn)抗菌藥物合理使用。

【參考文獻(xiàn)】

[1]李福長(zhǎng)，劉梨平.我國(guó)抗生素濫用現(xiàn)狀及其對(duì)策[J].臨床合理用藥，2014，9(9).

[2]陳孝平，汪建平.外科學(xué)[M].北京.人民衛(wèi)生出版社，2013：第8版.

[3]汪復(fù)，張嬰元.實(shí)用抗感染治療學(xué)[M].北京.人民衛(wèi)生出版社，2012：第2版.

[4]高碩，楊錯(cuò).頭孢呋辛臨床藥動(dòng)學(xué)的研究進(jìn)展[J].《中國(guó)抗生素雜志》，2012，37（10）.

[5]應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見[J].《中華外科雜志》，2004，41（8）.

[6]郁繼誠(chéng)，張菁等.中國(guó)健康受試者左氧氟沙星單劑及多劑藥代動(dòng)力學(xué)研究[J].《第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)》，2013，35（23）.