施彭耀周建維（通訊作者）

（1浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州310028）（2浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院婦科 浙江 杭州310009）

卵巢癌是發(fā)生在女性中的一種臨床上常見的惡性腫瘤，女性卵巢癌的發(fā)病率正在不斷的增長，在女性腫瘤中位列第四[1]。同時，卵巢癌的危害巨大，其死亡率在女性惡性腫瘤中位居第一[2]。其中的主要原因是卵巢癌的早期無特異性的癥狀，患者難以發(fā)現(xiàn)，所以70%的患者在確診的時候一般都已經(jīng)是晚期，這給患者的治療帶來了極大的困難。目前腹腔鏡在早期卵巢癌中已備受應(yīng)用，但在晚期卵巢癌中仍有不少爭議。

1.腹腔鏡在晚期卵巢癌中的應(yīng)用

1.1 判斷初次細(xì)胞減瘤術(shù)的可行性

目前晚期上皮性卵巢癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法為腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，有研究表明[3]，能否行理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是影響預(yù)后的最重要因素。但是晚期卵巢癌病灶廣泛播散，盆腹腔粘連嚴(yán)重，手術(shù)極其困難，貿(mào)然進(jìn)行剖腹探查可能出現(xiàn)開腹-關(guān)腹的尷尬局面。在歐洲能達(dá)到理想減瘤術(shù)患者只占20%～62%。可惜的是目前仍無一項(xiàng)可靠的指標(biāo)來預(yù)測是否能完成理想細(xì)胞減滅術(shù)。目前臨床常用的影響學(xué)檢查如CT、MRI、PET-CT其預(yù)測價值仍有爭議。Fagotti等[4]提出一種腹腔鏡評分模型-預(yù)測指數(shù)值（predictive index value，PIV）。這一模型通過腹腔鏡探查對盆腹腔內(nèi)的情況分別進(jìn)行評分，包括腹膜病灶、膈肌表面病灶、腸系膜情況、大網(wǎng)膜病灶、腸管浸潤、胃侵犯、肝臟轉(zhuǎn)移情況，每項(xiàng)得分0或2分。當(dāng)PIV≧8分[5]，預(yù)測不滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的特異性為100%，陽性預(yù)測值100%，陰性預(yù)測值為70%，后來Fagotti通過對CT檢查作比較，證明這一模型在預(yù)測能否行理想腫瘤減滅術(shù)是有效的。Perrillo[6]等隨后通過引入上腹部手術(shù)對該模型進(jìn)行了改進(jìn)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)PIV≧10分時，不可能完成理想腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，不必要的剖腹探查風(fēng)險為33.2%，再次證明了腹腔鏡良好的預(yù)測價值。但是這一模型也存在缺陷，其并不能預(yù)測腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)能否經(jīng)腹腔鏡完成。Ceccaroni[7]等結(jié)合PIV評分和適當(dāng)?shù)呐懦龢?biāo)準(zhǔn)選擇合適的病人進(jìn)行腹腔鏡下腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，通過對比研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組獲得最佳的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)為95%，而開腹組則為88.4%，在PIV＜8的前提下，行腹腔鏡手術(shù)的患者必須不能符合以下任意一條：（1）大網(wǎng)膜餅狀；（2）閉塞Morison囊；（3）需要兩個以上的肝區(qū)切除；（4）肝后隔膜受累；（5）多發(fā)性和/或雙側(cè)膈肌癌病；（6）三個以上器官的大量浸潤；（7）5cm以上的巨大上腹部腫塊；（8）20cm以上的盆腔腫物；（9）超過兩段腸切除；（10）多處淋巴結(jié)腫大；（11）脾膈韌帶受累。這充分?jǐn)U展了PIV這一模型的應(yīng)用,結(jié)合以上排除標(biāo)準(zhǔn)可以更好選擇合適腹腔鏡手術(shù)的患者。

1.2 實(shí)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)

理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)要求盡可能的使殘余病灶直徑小于1cm，然而晚期患者腫瘤細(xì)胞大量轉(zhuǎn)移及種植腹膜，浸潤?quán)徑鞴?，手術(shù)極其困難。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，有學(xué)者開始嘗試腹腔鏡下腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，有關(guān)該術(shù)式的安全性及有效性的研究目前還很少。梁華茂[8]等對132例晚期卵巢癌患者進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組有95.3%（61/64）的患者和對照組有76.5%（52/68）的患者獲得最佳的細(xì)胞減滅，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但是該研究中腹腔鏡組IIIC與IV期患者較開腹組少，最大腫瘤直徑小于開腹組，雖然兩組臨床特征無明顯差異，但仍存在偏倚，需謹(jǐn)慎對待。近期有學(xué)者對66例患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)[7]，該研究發(fā)現(xiàn)在腹腔鏡組和開腹組中獲得最佳的細(xì)胞減滅分別為95%和88.4%。腹腔鏡術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥均明顯少于開腹組。腹腔鏡組無病生存率為76.2%，開腹組為73.4%，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義。以上研究提示我們，在嚴(yán)格篩選病人的前提下，通過腹腔鏡施行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是可行的。

1.3 腹腔鏡在中間型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)中的應(yīng)用

對于晚期卵巢癌的治療方案有腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)和新輔助化療后行中間型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，但是兩種治療方案對患者的預(yù)后仍有爭議。有研究表明[9]，在晚期卵巢癌患者中進(jìn)行初次手術(shù)和新輔助化療后的生存率相當(dāng)，但I(xiàn)IIC期和小轉(zhuǎn)移灶患者的初次手術(shù)存活率較高，IV期和大轉(zhuǎn)移灶的患者更獲益于新輔助化療。這提示我們并不是所有晚期卵巢癌均首選腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，對于無法耐受手術(shù)的IV期患者應(yīng)考慮新輔助化療后行減瘤術(shù)。但新輔助化療后能否行滿意的減瘤術(shù)仍需進(jìn)行評估。Fagotti[10]通過研究結(jié)合影像學(xué)及血清學(xué)檢查對PIV模型進(jìn)行了再次研究，發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者新輔助化療后的PIV＞4分時，不可能完成滿意減瘤。有一項(xiàng)納入52名患者的II期臨床試驗(yàn)[11]，其中30名患者新輔助化療后行腹腔鏡下腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，另20名新輔助化療后行開腹腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組30名達(dá)理想的腫瘤細(xì)胞減滅，其中29例無殘余病灶，該結(jié)果表明，對于新輔助化療完全反應(yīng)的患者行腹腔鏡下減瘤手術(shù)是完全可行的。

2.腹腔鏡在晚期卵巢癌中的局限性

2.1 CO2氣腹環(huán)境對腫瘤細(xì)胞的影響

關(guān)于CO2氣腹環(huán)境對卵巢癌細(xì)胞的影響在國內(nèi)外均有不少報道。不少學(xué)者提出CO2可能會促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖、轉(zhuǎn)移，比如張曉慧等[12]體外模擬CO2氣腹環(huán)境，將人卵巢癌細(xì)胞株SKOV3置于不同的CO2氣腹環(huán)境后，通過對抗凋亡因子XIAP和PED/PEA-15的表達(dá)量的測定及比較，得出CO2氣腹環(huán)境促進(jìn)腫瘤生長。王小婕等人[13]的研究也指出CO2氣腹環(huán)境中的CO2會讓腫瘤得到暫時性的生長抑制，但是短暫的生長抑制之后就會快速的生長，同時還可能會導(dǎo)致腹腔鏡穿刺部位的轉(zhuǎn)移等情況發(fā)生。但是，對于腹腔鏡的氣腹環(huán)境也有不同的觀點(diǎn)，比如BourdelN等人[14]的研究就指出當(dāng)CO2正壓的時候，對于腫瘤的生長是有著抑制作用的，同時該研究也指出CO2氣腹并不是導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散的原因。但是以上研究均是以動物為對象，在體外進(jìn)行模擬試驗(yàn)，人體的復(fù)雜環(huán)境對腫瘤細(xì)胞可能產(chǎn)生不同的影響，故CO2對卵巢腫瘤細(xì)胞的影響還有待驗(yàn)證。

2.2 穿刺部位腫瘤種植

腹腔鏡穿刺部位的腫瘤種植情況在腹腔鏡手術(shù)中的發(fā)生率大約為1.18%～16%，一般在術(shù)后的1周～3年內(nèi)發(fā)生。在晚期卵巢癌中，有學(xué)者[15]對250例患者行減瘤術(shù)前腹腔鏡檢查，在完成滿意減瘤手術(shù)的214例患者中有100例（46.7%）出現(xiàn)穿刺孔轉(zhuǎn)移，該研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生穿刺孔轉(zhuǎn)移的高危因素為高級別腫瘤、淋巴結(jié)陽性和癌性腹水，雖然穿刺孔轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達(dá)46.7%，但對生存率無影響。

3.展望

綜上所述，在晚期卵巢癌中基于腹腔鏡的評分模型正廣受應(yīng)用，但其仍有不足，需進(jìn)一步完善，腹腔鏡下腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)可行性、有效性以及安全性等現(xiàn)已被許多研究所證實(shí)，但長期療效及安全性仍需大樣本前瞻性研究。相信在不遠(yuǎn)的將來，腹腔鏡在晚期卵巢癌中的應(yīng)用會更加廣泛。

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