程海泉

（新疆伊犁察布查爾縣人民醫(yī)院 新疆 伊利835300）

膝關(guān)節(jié)腔積液屬于急慢性關(guān)節(jié)炎的范疇[1]是風(fēng)濕骨病科常見的一種臨床癥狀，多并見于膝關(guān)節(jié)退行性病變，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，外傷性骨關(guān)節(jié)損失等病變中，臨床以關(guān)節(jié)腔一側(cè)或雙側(cè)發(fā)病腫大，疼痛，活動(dòng)受限為特點(diǎn)。西醫(yī)穿刺抽液，或藥物注射，效果不佳，綿不愈。中醫(yī)則多從“痹證“歷節(jié)，鶴膝風(fēng)，濕病角度治療，今從水氣病辨證治療膝關(guān)節(jié)積液六十余例，臨床取得良好效果。

水氣病是指水不化氣其，氣不化津，人體津液運(yùn)行障礙，致水濕停滯，泛溢人體各部，而形成以腫為主癥的病證。其病的形成主要是肺失宣降，不能通調(diào)水道，脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水濕，腎失開闔，腎為胃之關(guān)，關(guān)門不利，聚水為腫而成本病。依據(jù)《素問(wèn)?湯液醪醴論》：“治于權(quán)衡，去菀陳莝。開鬼門，潔凈府”提出發(fā)汗，利小便，逐水等治療原則[2]。故此膝關(guān)節(jié)積液而致腫脹疼痛借此指導(dǎo)治療。

1.八味腎氣丸合麻黃附子湯

虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。水之為病，其脈沉小，屬少陰，無(wú)水虛脹者為氣，水，其汗即已，脈沉者宜麻黃附子湯病機(jī)，少陰腎氣不足，氣化失常，一則，膀胱氣化不利，則內(nèi)停上逆于肺，制法溫陽(yáng)開竅宣肺，祛水平喘，利小便，方解麻黃發(fā)汗解表，開肺之源；附子，桂枝入少陰溫腎陽(yáng)，祛下焦寒水，地黃，山藥。山萸肉滋陰之虛以生氣，助陽(yáng)之弱，以化水，茯苓，苓澤瀉。牡丹皮利濕滯之邪，甘草調(diào)和諸藥，解附子之毒，防麻黃發(fā)散過(guò)度。

古某，女，70歲，2015年8月12日診。雙膝關(guān)節(jié)積液伴疼痛，月余臥床不起，市人民醫(yī)院，先用強(qiáng)的松龍關(guān)節(jié)腔注射不效，后服中藥活血濕熱之劑，病情未減，反有所加重，現(xiàn)氣短時(shí)有喘促，無(wú)汗畏寒腰痛，面色蒼白無(wú)神，苔白舌質(zhì)淡，多齒印，脈沉弱。局部雖捫之灼熱，然小便余瀝，夜尿頻多。一派腎陽(yáng)虛衰征象，此宜治本：依上病機(jī)，處腎氣丸合麻黃附子湯加減，熟地30克，山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、山萸肉各10克，附子、桂枝15、，麻黃3甘草6，黃芪20黨參15鹿角霜15，加黨參、鹿角霜、溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)而化濕，一方守服20劑，諸癥均愈。

2.防己黃芪湯和五苓散

風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)，防己黃芪湯主之；若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之；發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。風(fēng)邪襲表，風(fēng)水相搏，肺失通調(diào)，水濕內(nèi)停，三焦氣化不利，水濕下注于膝，制法補(bǔ)衛(wèi)益氣固表，祛風(fēng)利水除濕,三焦氣化升騰,黃芪溫分肉，補(bǔ)肺衛(wèi)虛，益氣固表,防己祛風(fēng)除濕，通腠理，白術(shù)健脾燥濕，甘草益氣和中，生姜大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。五苓散利水滲濕化氣。

阿某，哈薩克族，54歲，2016年4月3日初診：外傷致左下肢骨折年余，左膝半月板損傷，近3月腫如斗，劇痛，腫痛不可近，臥床不起已3月。脘脹，不甚思食，腰困如折，舌苔白膩舌淡紅，寸弱余可，依上病機(jī)予以處方防己黃芪湯合五苓散。黃芪40克，地龍12，防己12克，桂枝10克，白術(shù)、茯苓各20克，豬苓、澤瀉、甘草各10克，五劑。一周后復(fù)診，疼痛減半，水腫明顯消退，在床上，活動(dòng)可，效不更方，先后服藥二十余付，諸癥消失。

3.枳術(shù)湯合防己茯苓湯

心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之。皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶懂，防己茯苓湯主之。停氣滯脾弱，水濕內(nèi)，轉(zhuǎn)輸失常，聚而停于四肢。治法行氣健脾，散滯利水化飲。枳實(shí)味苦而寒，行氣泄水，消堅(jiān)散脾，量倍于白術(shù)，白術(shù)健脾燥濕，培土制水水氣同治，“治水者當(dāng)兼理氣，治氣亦當(dāng)先行氣，以行氣則水亦行也”[3]，防己茯苓，通行皮表，滲濕利水，水從外解，黃芪桂枝，益氣利水，行氣化水，從小便解，甘草，協(xié)調(diào)諸藥，復(fù)運(yùn)化通調(diào)之職。

古某，維吾爾族，45歲，初診：30歲時(shí)因饑餓勞累，深秋涉水過(guò)河，寒濕入骨，患雙膝關(guān)節(jié)腫痛達(dá)10余年。近日外感引發(fā)宿疾，雙膝關(guān)節(jié)腫涌積液50天。，腫勢(shì)日重。雙膝腫大如斗，憋脹難忍，曾抽取透明膠粘液體400毫升，未見好轉(zhuǎn)。左腿強(qiáng)直，活動(dòng)受限，面色白，氣短乏力，脘腹脹滿，納呆，舌苔白膩，右關(guān)滑緊有力，余弱。曾服五苓散無(wú)效。四診合參為氣滯脾弱，水濕內(nèi)停所致，處枳術(shù)湯合防己茯苓湯加減。枳實(shí)20，白術(shù)15生芪克，防己12克，桂枝10克，黃芪15克，茯苓30克，克，炙草10克，白芷10克，鮮生姜5片，棗6枚。二診：上藥服5劑后，脘腹脹滿明顯好轉(zhuǎn)，大便暢通，小便明顯增多，腫減過(guò)半，可以下床活動(dòng)。15劑服完腫痛全消，飲食佳。唯有乏力予以人參健脾丸善后。

4.五苓散

若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之，發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之，假令廋人臍下悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。水飲停聚下焦，擾動(dòng)上逆。制法化氣行水，利水滲濕。方解茯苓，豬苓，澤瀉甘淡滲濕，利水消飲，白術(shù)培土制水，桂枝辛溫通陽(yáng)化氣。

努爾布布，女，50歲，初診。十天前夜間行路不慎摔倒，繼則左膝關(guān)節(jié)腫大，曾服用消炎止痛類配合穿刺抽液效果不佳，故來(lái)就診。左膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛伴寒涼，小便不暢，浮髕骨實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，抽液，鏡檢為漏出液。舌質(zhì)淡、苔薄白、脈細(xì)弱。依上病機(jī)為水濕停聚下焦，膀胱氣化不利，處以五苓散加減，澤瀉30克，豬苓20克，茯苓20克，白術(shù)15克，桂枝10克，菟絲子15克，附子9克。服藥5劑后病情減半，15劑后痊愈。

一切痰濕水飲皆四者，分則為四，合則為一，氣行則水行，氣化則水化，皆因“氣不化水”，故從氣化角度臨證治療關(guān)節(jié)腔積液取得良好效果。

【參考文獻(xiàn)】

[1]王承德,沈丕安,胡蔭奇.實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2001：467.

[2]張景岳.明?景岳全書.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011：237.

[3]陳紀(jì)藩.金匱要略，第2版，北京：人民衛(wèi)生出版社.