胥丹

（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南省腫瘤醫(yī)院 云南 昆明650118）

隨著結(jié)直腸腫瘤發(fā)病率的逐年增加造口人群數(shù)量也在隨之增多 由于各種疾病原因或護理干預(yù)措施不力腸造口病人極易出現(xiàn)并發(fā)癥在各類造口并發(fā)癥中腸造口缺血壞死是造口術(shù)后最為嚴重的早期并發(fā)癥一般常發(fā)生在術(shù)后24h～48h內(nèi)。[1]若能得到及時適當?shù)奶幚?絕大多數(shù)能夠恢復(fù)。嚴重的造口壞死,如造口粘膜全部呈黑色者,需立即行造口重建手術(shù)[2]。腸瘺是胃腸外科常見疾病其病理生理改變較復(fù)雜通常涉及到感染營養(yǎng)內(nèi)穩(wěn)態(tài)和器官功能障礙等多方面的問題具有臨床表現(xiàn)多樣化并發(fā)癥嚴重治療處理困難住院時間較長醫(yī)療費用昂貴恐懼心理嚴重等特點。慢性傷口是指各種原因所致的皮膚組織受損愈合時間2周的傷口[3]。國已逐漸進入人口老齡化社會各類慢性疾病的發(fā)病率逐漸上升[4]，于生理功能減退基礎(chǔ)疾病較多老年患者已成為慢性傷口的高發(fā)人群[5]。

1.臨床資料

患者,男,73歲,因直腸管狀腺癌于2017年7月31接受了hartman術(shù),手術(shù)室史：二尖瓣置換術(shù)十三年，服用“華法林”。疾病史：高血壓10年，最高血壓180/100mmHg，服用厄貝沙坦控制血壓。糖尿病5年，未規(guī)律服藥。自測血糖最高10mmol/l。腦梗四年，無肢體活動障礙。術(shù)后第6天查房時發(fā)現(xiàn)結(jié)腸造口黏膜50%缺血壞死,探查腸腔內(nèi)呈暗紫色。術(shù)后因血壓血糖及各項生命指標值不穩(wěn)定，在重癥監(jiān)護室治療，8月12日由ICU出院，出院后因傷口不愈合，在門診治療。8月21日傷口正中有出現(xiàn)突破皮膚一小腸瘺口，瘺口上下均有竇道形成。

2.護理對策

2.1 評估

2.1.1 造口8月23日患者入院行造口評估：生理鹽水清洗造口后評估造口。該造口為乙狀結(jié)腸單腔造口,直徑1cm,造口內(nèi)陷、粘膜灰暗，造口周圍皮膚有疤痕攣縮，使用小手電筒加透明試管探查造口發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)呈暗紫色 。有少許稀便排出，有排氣。

2.1.2 瘺口及未愈合傷口 腹壁切口正中有一3cm*2cm大小，小腸瘺口，粘膜紅潤，有糞便及氣體排出。瘺口上下均有未完全愈合的原切口，形成的竇道，上下竇道均有糞便流出。腹部皮膚大面積糞水性皮炎。糞水性皮炎的術(shù)后發(fā)生率高達26.99%，主要病發(fā)原理術(shù)后皮膚敏感，而糞水反復(fù)刺激會引起患處周圍皮膚的感染，甚至造成糜爛[6]?；颊咧髟V疼痛明顯。

2.1.3 各項生命指標 血壓波動在150～160/88～94mmHg之間，血糖8.5～15.2mmol/l之間，白蛋白30g/l，血紅蛋白101g/l，紅細胞4.6*1012/l，白細胞10.54*109/l，中性細胞比率79%，血小板169*109/l。

2.2 護理對策

2.2.1 造口護理 針對患者原結(jié)腸造口有內(nèi)陷，疤痕攣縮情況，考慮該造口有完全閉合可能，告知主管醫(yī)生。醫(yī)生在評估患者小腸瘺口情況后，囑繼續(xù)觀察變化。故造口使用一件式透明造口袋，繼續(xù)觀察造口變化。3天后造口直徑由入院時的1cm，縮小到0.5cm，未給特殊處理。9天后造口完全閉合。腹部大面積糞水性皮炎，給予生理鹽水清洗后，涂撒造口護膚粉及液體敷料，保護皮膚、促進破潰的皮膚愈合。

考慮到患者出院后的延續(xù)護理，在院期間責任護士，要督促、鼓勵患者家屬，參與到造口護理中。在院期間由護士示范2次造口護理，然后在護士的指導(dǎo)下，家屬更換造口袋，最后家屬要能夠獨立的完成造口袋的更換。

2.2.2 小腸瘺口及未愈合傷口的護理 小腸瘺口依然形成，且突破皮膚，有排便排氣，可以替代將要完全閉合的原結(jié)腸造口。故將其保留，因其開口平齊于皮膚，糞便容易腐蝕皮膚，故采用二件式造口袋加造口專用腰帶，且使用凸面底盤，在底盤在使用防漏貼環(huán)加固，減少滲漏機會。未愈合的傷口形成了竇道，上約2cm長，下竇道長約6cm，有糞便從小腸瘺口周圍通過竇道持續(xù)流出，患者主訴疼痛明顯。為加速傷口的愈合，在上下處用吸痰管接中心負壓吸引，負壓-125～450mmHg。目的是減少竇道內(nèi)的糞便聚集，促進傷口愈合。在吸痰管外用防漏膏包裹，并使用透明敷料覆蓋。

2.2.3 心理護理 患者基礎(chǔ)病較多、年齡大、病程長，又因糞水性皮炎疼痛明顯。入院時，患者心情沮喪，不敢進食，消瘦明顯，整日臥床不敢下床活動。護士評估給予心理護理。

2.2.3.1 建立良好的醫(yī)患關(guān)系 尊重、關(guān)心和同情患者，與直腸癌結(jié)腸造口患者多進行溝通，了解直腸癌結(jié)腸造口人的想法及對疾病的心理狀態(tài)，給患者介紹直腸癌結(jié)腸造口的相關(guān)知識，對患者的心理問題進行引導(dǎo)，責任護士與患者多聊天，從聊天中了解患者有哪些方面的顧慮。

2.2.3.2 醫(yī)生用患者能夠接受理解的語言，與患者交流，并落實整改措施。為患者提供力所能及的幫助，改善患者的生活積極處理導(dǎo)致患者疼痛的誘因，在患者疼痛減輕后鼓勵患者增加進食。

2.2.4 飲食護理 由于患者之前不敢進食，血生化指標顯示營養(yǎng)水平低下，在對癥治療護理的基礎(chǔ)上，鼓勵患者進食，增強蛋白、維生素、能量的攝入。每天可進食蒸蛋一個，魚肉200g，軟米飯200g水果如橙子、香蕉、柚子50g。少量多餐分次進食。控制水分攝入過多，使大便成糊狀，減少滲漏機會。

2.2.5 其他護理措施 根據(jù)血生化指標、血細胞分析結(jié)果給予腸外營養(yǎng)、抗生素對癥處理，觀察用藥后反應(yīng)。患者有高血壓、糖尿病史，請會診后督促患者服藥，每天監(jiān)測血壓三次、血糖5次。將數(shù)據(jù)及時通知醫(yī)生。在負壓吸引的頭3天鼓勵患者可以在床上翻身，抬腿等活動，加強肌肉的強度。之后根據(jù)竇道流出糞便的多少決定是否可以間斷吸引，方便患者下床活動。

3.討論

該患者年齡大、基礎(chǔ)病較多，手術(shù)后發(fā)生造口壞死、傷口未愈合、腸瘺。雖然造口完全壞死是要進行手術(shù)重建的，但是幸運的是，小腸瘺口又恰好代替了原造口，避免的再次手術(shù)風險和痛苦?；颊甙l(fā)生小腸瘺后入院，，護理人員及時評估造口、傷口、瘺口情況，采取的正確的護理措施，由于糞水性皮炎造成的皮膚破潰、疼痛，在得到有效的處理后，3天完全愈合，患者疼痛緩解，患者心情焦慮減輕，積極配合治療。小腸瘺口最初開口較平齊于皮膚，容易發(fā)生滲漏，在使用凸面底盤和防漏貼環(huán)后，有效的管理好糞便，造口底盤的滲漏從最初的每天2～3次，減少到3～4天一次，瘺口最終完美的形成了造口，并高于皮膚1.9cm。竇道處用吸痰管連接負壓吸引后，上口5天后愈合，下口在8天后竇道明顯縮小，停止吸引，無大便流出。15天時下竇道愈合。在加強了一周的功能鍛煉后，患者出院，歷時21天。首先按時服用高血壓、糖尿病的藥物，控制好血壓、血糖。其次出院后需要做好出院宣教，讓患者及家屬加入到科室的微信平臺，通過平臺能及時了解到造口護理相關(guān)方面知識，并能得到護理人員的疑難解答，使患者及家屬在院外心理上也有足夠的安全感。

【參考文獻】

[1]魏海云,楊小文.直腸癌切除術(shù)腸造口壞死的臨床分析[J].實用臨床醫(yī)學(xué),2006,7(10):98.

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[3]趙彩均丁福.現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在慢性傷口護理中的應(yīng)用[J].護理研究，2016，3025，3079-3081.

[4]王萍欒曉嶸.我國慢性病患者延續(xù)護理服務(wù)的研究現(xiàn)狀[J].解放軍護理雜志2016，338，50-53.

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