方月紅

（南京市職業(yè)病防治院 江蘇 南京210042）

黃褐斑是一種獲得性色素增多性疾病，多發(fā)生于面部，影響美觀，從而影響患者情緒和心理健康，乃至生活質(zhì)量。黃褐斑誘發(fā)因素如日光暴露、口服避孕藥、熬夜、情緒壓力、化妝品及其他原因。黃褐斑臨床表現(xiàn)為淡褐色或淡黑色，形狀不規(guī)則，對稱分布于額部、面頰、鼻翼兩側(cè)、上唇及下頜等處，一般無自覺癥狀。其病理常表現(xiàn)為表皮基底層有色素沉著，真皮乳頭層可見少量散在的噬黑素細(xì)胞，伴或不伴有真皮淺層噬黑素細(xì)胞。[1，2]多年來皮膚科學(xué)者們根據(jù)黃褐斑黑素顆粒增多的典型病理改變，曾經(jīng)采用高濃度剝脫類藥物，高能量的激光治療等方式取得立竿見影的治療效果；但大部分患者停藥后很快復(fù)發(fā)，或結(jié)痂脫落后色素加重，或出現(xiàn)點狀白癜風(fēng)形成。近年來黃褐斑的患病率不斷增高，難治性黃褐斑，頑固性黃褐斑的病例明顯增多，很多是因診斷有誤或治療不當(dāng)或護理不當(dāng)而造成。針對這種情況本文對87例黃褐斑激光治療術(shù)后實施精心的護理，術(shù)后取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1.臨床資料

我院皮膚美容科門診2016年1月至2017年6月收集了87黃褐斑患者，年齡28～55歲，平均年齡37歲，病程6個月至12年，均為女性，所有患者皮膚按Fitzpatrick皮膚類型分類，根據(jù)年齡、性別、病程、皮損分布、皮膚類型及面積大小方面等方面進行評估，制定治療方案如激光聯(lián)合口服或外用藥物。

患者一個月復(fù)查一次，做好隨訪及交待注意事項。

2.護理措施

2.1 健康教育

我們在臨床上讓患者正確對待黃褐斑，減少盲目性，解除他們的顧慮，增強自信心是非常重要。單純面部發(fā)生一些皮疹，并不影響他們的軀體健康，然而部分患者患病后沉重的精神負(fù)擔(dān)影響了他們的工作效率和生活質(zhì)量，反過來加重了病情。

2.2 術(shù)中護理

黃褐斑的治療，涉及到激光或強脈沖光優(yōu)化脈沖光類治療，口服和外用及局部注射藥物等，根據(jù)患者不同的癥狀，修復(fù)皮膚屏障功能，增加角質(zhì)層乃至表皮厚度，針對色素顆粒選擇合適的治療。術(shù)前需要清潔皮膚，保護眼球避免強光照射。

2.3 術(shù)后護理

術(shù)后常規(guī)予以冰塊外敷降低表面溫度，同時需要注意觀察患者皮膚顏色、溫度等，如出現(xiàn)紅腫或皮溫持續(xù)不退或皮膚淺層水泡形成，應(yīng)及時匯報醫(yī)生處理。

2.4 藥物應(yīng)用及注意事項

常規(guī)口服藥物有氨甲環(huán)酸片劑[3]，需要注意避開月經(jīng)期，劑量不宜過大，氨甲環(huán)酸可通過抑制纖溶酶原結(jié)合角質(zhì)形成細(xì)胞，降低酪氨酸酶活性，抑制黑素合成。研究表明[4]使用氨甲環(huán)酸組織學(xué)上可見表皮黑素顆粒減少，皮損區(qū)域內(nèi)血管數(shù)量和肥大細(xì)胞數(shù)目下降。另外維生素C、維生素E等常見的抗氧化劑，可以抵抗長波和中波紫外線，清除氧自由基，抑制黑素形成，而維生素C和維生素E聯(lián)合使用比單獨使用維生素C臨床改善更明顯。外用制劑常規(guī)三聯(lián)霜（4%氫醌+0.05%維A酸乳膏+0.01%氟輕松乳膏），因含氟輕松，以免長期使用可能續(xù)發(fā)激素依賴性皮炎或皮膚變薄，毛發(fā)增生等不良反應(yīng)，建議每周兩次，使用時間不超過6個月。

黃褐斑患者術(shù)后同時需注意防曬，合適使用遮光劑抵抗紫外線入侵，避免熬夜，調(diào)節(jié)壓力，避免可能誘發(fā)因素如避孕藥及其他激素類使用等。大部分黃褐斑患者的表皮偏薄，角質(zhì)層細(xì)胞因外界的各種理化因素刺激表皮屏障功能下降，抵抗紫外線的能力下降，角質(zhì)層含水量下降，部分黃褐斑可出現(xiàn)基底膜缺損，臨床上可表現(xiàn)為干燥乃至脫屑，研究證實，黃褐斑患者皮損區(qū)的基礎(chǔ)經(jīng)皮水分丟失明顯差異于非皮損區(qū)，皮損區(qū)皮膚屏障更容易被破壞，且更不易被恢復(fù)，說明黃褐斑患者確實存在表皮屏障功能障礙。故而應(yīng)讓患者避免皮膚過度清潔，多做保濕補水，如膠原蛋白面膜或玻尿酸導(dǎo)入治療等。

目前認(rèn)為性激素水平異常是黃褐斑形成的重要誘因，多見于妊娠期或絕經(jīng)前后，月經(jīng)周期紊亂或口服避孕藥的女性患者，睪酮水平在男性患者黃褐斑發(fā)病有一定的關(guān)聯(lián)。有一定比例患者伴發(fā)有精神緊張或神經(jīng)衰弱，易怒，急躁，抑郁，工作壓力過大，熬夜睡眠質(zhì)量差，甲狀腺功能異常等病癥，其機制可能是通過下丘腦-垂體系統(tǒng)導(dǎo)致MSH釋放增加，色素細(xì)胞代謝異常，故而這部分比例患者應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)調(diào)整激素水平。

3.小結(jié)

黃褐斑雖然病例數(shù)不多，但在社會上的影響不小，往往給人留下頑固不能治愈的錯誤印象。因此，更要耐心地、認(rèn)真地幫助分析患者的病情反復(fù)加重的原因，并加以糾正；在心理治療的基礎(chǔ)上進行綜合治療，慢慢調(diào)理是可以爭取減輕病情，提高生活質(zhì)量；而不能要求在短期內(nèi)達到徹底治愈。治療方案的選擇應(yīng)該是綜合治療，聯(lián)合治療，涉及到口服和外用及局部注射藥物，激光或強脈沖光優(yōu)化脈沖光類治療等，根據(jù)患者不同的癥狀，修復(fù)皮膚屏障功能，增加角質(zhì)層乃至表皮厚度，針對色素顆粒選擇合適的激光。

護理心得：針對不同病情的患者，制定不同的治療目標(biāo)，可以使患者正確對待疾病，不斷增強有可能治愈的信心和鞏固治療的效果。但對于所有的黃褐斑患者，我們同步進行護理宣教，包括科普教育如防曬、心理疏導(dǎo)等；如果黃褐斑皮損顏色不深，少而局限者僅需適當(dāng)?shù)耐庥盟幬锘蚓植啃迯?fù)處理；不應(yīng)過激干預(yù)。因此，搞好健康教育，注意防曬，合適使用遮光劑抵抗紫外線入侵，避免熬夜，調(diào)節(jié)壓力，避免可能誘發(fā)因素如避孕藥使用等；根據(jù)具體情況選擇合適的治療方案，以增加皮膚厚度及抵抗力為起始點，第二步以色素為靶點，抑制色素形成，進一步淡化色斑，第三步再使用藥物或者脈沖染料激光封閉局部增生的血管，預(yù)防黃褐斑的復(fù)發(fā)。

【參考文獻】

[1]中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組.黃褐斑的臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)（2003年修訂稿）[J].中華皮膚病雜志，2004,37（7）：440.

[2]吳志波、孫慧，等.優(yōu)化脈沖技術(shù)聯(lián)合皮內(nèi)注射氨甲環(huán)酸治療黃褐斑臨床觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2016,25(8):150-152.

[3]吳溯帆，石杭燕，陳永，等.口服氨甲環(huán)酸治療黃褐斑的臨床觀察.中國美容整形外科雜志,2008,19(2):106-110.

[4]LeeJH,Park JG,Lim SH,etal.Localized intradermal microinjection of tranexa micacidon melanogenes is in cultured human melanocytes in the presence of keratinocyte-conditioned medium.Journal of Health science,2007,53(4):389-396.