李衛(wèi)衛(wèi)

（大化集團(tuán)有限責(zé)任公司醫(yī)院燒傷整形科 遼寧 大連116031）

1.臨床資料與方法

1.1 臨床資料

我科自2012—2017年共收治瘢痕疙瘩患者40例。其中，耳部瘢痕疙瘩8例；前胸瘢痕疙瘩15例；肩部瘢痕疙瘩10例；背部瘢痕疙瘩7例。年齡在18～65歲之間，病程5～10年。

1.2 治療方法

術(shù)前注射：術(shù)前2個(gè)月開始進(jìn)行瘢痕疙瘩內(nèi)多點(diǎn)注射曲安奈德（40㎎曲安奈德+2%利多卡因2ml，使局部變白為止），每月一次。目的使瘢痕疙瘩縮小、軟化，增加組織的可塑性。

手術(shù)切除：

（1）對(duì)于較小的瘢痕疙瘩（寬度小于2㎝，周圍皮膚組織比較松弛）可一次性完整切除，繼發(fā)缺損直接拉攏縫合。注意事項(xiàng)：①根據(jù)瘢痕的形狀、皮紋的走向在瘢痕組織外數(shù)㎜處設(shè)計(jì)切口線，以便能將瘢痕組織一次性切除（切除瘢痕后的繼發(fā)缺損比實(shí)際瘢痕面積增大30%）。②縫合前必須將皮下脂肪層從深筋膜上作廣泛的潛行分離，以減少縫合后的張力，應(yīng)分層縫合。先縫合深筋膜減張，再縫合真皮與皮下脂肪交界處，線頭埋入組織深部而不向外凸出，最后縫合皮膚。

（2）較大的瘢痕疙瘩采用瘢痕內(nèi)切除。將瘢痕核心切除，保留部分瘢痕皮膚，分層次對(duì)位縫合。一般分2～3次才能徹底切除，兩次手術(shù)間隔為6個(gè)月。注意事項(xiàng)：①瘢痕四周也須有足夠的松弛組織，否則在拉攏縫合時(shí)可使鄰近組織器官移位，造成畸形。②前幾次手術(shù)切口應(yīng)設(shè)計(jì)于瘢痕范圍內(nèi)，以免在正常皮膚上形成新的瘢痕。③較大的瘢痕行分次切除時(shí)，也可先切除一側(cè)瘢痕，這樣在縫合時(shí)創(chuàng)緣一側(cè)為正常皮膚，愈合好，不致術(shù)后發(fā)生切口開裂。

術(shù)后放療：術(shù)前請(qǐng)放療科會(huì)診，取得放療科的認(rèn)同。術(shù)后18～24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次放療，照射部位以縫合切口為中心向外擴(kuò)大0.5～1㎝。根據(jù)患者具體情況選擇放療的方案：400cGy一日一次，連續(xù)4天；500cGy一日一次，連續(xù)3天；800cGy一次。

術(shù)后處置：觀察是否出現(xiàn)皮膚急性反應(yīng)，傷口有無感染，切口是否延遲愈合；7天后拆線，術(shù)后常規(guī)局部外用硅酮類抗瘢痕藥物，隨診一個(gè)月一次。

2.結(jié)果

40例患者隨診12個(gè)月～22個(gè)月，無一復(fù)發(fā)。

3.討論

瘢痕疙瘩是一種皮膚損傷后的病理性瘢痕愈合,其侵襲性生長和永生性類似于腫瘤，常以成纖維細(xì)胞的大量增值和膠原大量合成為特征，表現(xiàn)為局部皮膚纖維組織增生，并蔓延至傷口外。發(fā)病通常出現(xiàn)在局部損傷后1年左右，誘因包括外科手術(shù)、撕裂傷、紋身、燒傷、注射、動(dòng)物咬傷、疫苗接種、粉刺及異物反應(yīng)等，許多患者的原發(fā)病史可能被忘記。瘢痕疙瘩的臨床表現(xiàn)差異性較大，一般表現(xiàn)為高出周圍正常的皮面、超出原損傷部位的持續(xù)性生長的腫塊，觸之較硬，彈性差，局部癢、痛癥狀明顯，早期表面呈粉紅色或紫紅色，晚期多呈蒼白色，有時(shí)有色素沉著，與周圍正常的皮膚有明顯的界限。病變范圍大小不一，從2～3㎜丘疹到大的片狀。其形態(tài)呈多樣性，可以是較為平坦的、有規(guī)則邊緣的對(duì)稱性突起，也可以是不平坦的、具有不規(guī)則突起的高低不平的團(tuán)塊，有時(shí)像螃蟹足樣向周圍組織浸潤生長（又稱蟹足腫）。其表面為萎縮的表皮，但耳垂內(nèi)瘢痕疙瘩的表皮可以接近正常皮膚。大多數(shù)病例為單發(fā)，少數(shù)病例呈多發(fā)性。瘢痕疙瘩出現(xiàn)后，可以持續(xù)性、連續(xù)地、迅速地生長，也可以在相當(dāng)長一段時(shí)期內(nèi)處于穩(wěn)定狀態(tài)，無自性消退、軟化現(xiàn)象。瘢痕疙瘩一般不發(fā)生攣縮，病變內(nèi)可因殘存的毛囊、腺體而產(chǎn)生炎性壞死，或因中央部出血而導(dǎo)致液化性壞死，惡性變曾有報(bào)道，但發(fā)生率很低。它不但影響美觀，而且會(huì)引起明顯的瘙癢和疼痛，病程較長多伴隨終身，好發(fā)于耳垂、前胸、肩峰、上背及面部有胡須處等部位，以婦女胸前部最為常見，少見于眼瞼、前額、手掌、外生殖器等部位，多見于30歲以下的青壯年，是正處于皮膚張力強(qiáng)、代謝旺盛、激素分泌活躍的年齡段。瘢痕疙瘩的治療與增生性瘢痕的治療有許多共性，然而又有許多不相同的特性，某些在增生性瘢痕治療中有效的非手術(shù)療法在瘢痕疙瘩的治療中效果卻很不理想。臨床上曾沿用瘢痕增生的治療方式來治療瘢痕疙瘩，如外用抗瘢痕藥物、局部加壓、注射、激光照射、放射治療、冷凍治療等，療效不太明顯；而對(duì)于瘢痕增生來說立竿見影的手術(shù)切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率竟高達(dá)50%～100%，且復(fù)發(fā)病變范圍更大、生長更快，治療難度大大增加。醫(yī)學(xué)界對(duì)瘢痕疙瘩的手術(shù)治療有投鼠忌器之感，故不積極主張手術(shù)治療，因此瘢痕疙瘩的治療成了擺在整形醫(yī)生眼前一道不可逾越的鴻溝。

我們科室近幾年對(duì)40例瘢痕疙瘩患者實(shí)施以術(shù)前注射+手術(shù)切除+術(shù)后放療為主的聯(lián)合治療，并堅(jiān)持術(shù)后隨診觀察，采用動(dòng)態(tài)治療的指導(dǎo)思想，防治結(jié)合，經(jīng)1年至近2年的觀察無1例復(fù)發(fā)。圍繞手術(shù)切除展開的多種聯(lián)合治療方法效果明顯，方法簡單實(shí)用，治療路徑可控性強(qiáng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[2]蔡景龍，主編.瘢痕整形美容外科學(xué).杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社 2015.3:432-438、758.