黎琮毅 黃子珪 劉夏

（廣西南寧市邕寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科 廣西 南寧530200）

胃癌是人類常見的惡性腫瘤之一，在我國位居臨床原發(fā)惡性腫瘤的第二位，病死率居第三位[1]。臨床主要以中老年男性患者多見，其中，60 歲以上病人最常見,老年人隨著年齡的增大，胃癌發(fā)病率和病死率明顯上升，嚴重威脅著人類的生命與健康[2]。筆者對近5來本院老年人胃癌110例進行分析總結(jié)，為老年人胃癌研究提供一些臨床資料。

1.臨床資料

1.1 觀察病例均為2014年1月到2017年12月門診及住院病人110例（全部經(jīng)胃鏡及鏡下活檢或者術(shù)后病理證實屬胃癌的老年病人）。其中男72例，女38例，男女之比為1.89:1,老年男性胃癌檢出率明顯高于老年女性。年齡60～103歲，平均76.7歲，同時進行碳14呼氣試驗或者快速尿素酶試驗檢測幽門螺旋桿菌（HP），其中HP陽性98例，陽性率89.1%，女性34例，男性64例。臨床表現(xiàn)包括：反復(fù)上腹部疼痛、腹脹，解黑便，食欲減退，消瘦等。

1.2 診斷方法

全部病例均行電子胃鏡檢查,使用奧林巴斯GIF-H 260電子胃鏡，診斷的主要方法是胃鏡及活組織病理檢查。

2.結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡下檢查

（1）病變部位：110例患者中胃竇62例，占56.4%，賁門20例，占18.2%，胃角8例，占7.3%，胃體14例。占12.7%，殘胃6例，占5.5%，臟器轉(zhuǎn)移44例，占40%，主要為肝臟轉(zhuǎn)移35例，腹腔轉(zhuǎn)移9例。（2）病變大小。按直徑分：大于2cm 24例，1～2cm 66例，小于1cm者20例。（3）肉眼內(nèi)鏡分型：110例老年患者均采用Borrmann分型，其中工型（結(jié)節(jié)蕈傘型）10例，占9.1%，Ⅱ型（局部潰瘍型）40例，占36.4%，Ⅲ型浸潤潰瘍型46例，占41.8%，Ⅳ型（彌漫浸潤型）14例，占12.7%。

2.2 病理組織學(xué)分型

參照吳人亮等擬定的胃癌組織分類[3]，其中乳頭狀腺癌24例（21.8%），管狀腺癌12例（10.9%），粘液腺癌26例（23.6%），印戒細胞癌22例（20%），低分化腺癌10例（9.1%），未分化癌16例（14.5%）。

3.討論

胃癌是胃黏膜上皮發(fā)生的一種惡性腫瘤，以吞咽困難、黑便、消瘦、貧血等為臨床表現(xiàn)。老年人消化器官及生理功能隨年齡增長發(fā)生一系列退行性變化，胃癌成為危害老年人健康的常見惡性腫瘤之一，其中發(fā)展中國家的胃癌發(fā)病率較高，我國每年死于胃癌者達16萬[4]，目前電子胃鏡和病理組織學(xué)活檢是診斷胃癌的最重要方法。胃癌的發(fā)病機制尚未完全清楚，目前認為胃癌的發(fā)生與幽門螺桿菌（HP）感染、胃黏膜異型增生、萎縮性胃炎、潰瘍等多因素有關(guān)，是多種疾病因素的發(fā)展過程[5]。本組110例病人，其中HP陽性98例，陽性率89.1%。幽門螺桿菌是一種螺旋形彎曲的微需氧菌，具有能在胃內(nèi)高酸環(huán)境中生長的特性，HP感染可引起不同程度的胃黏膜腸化生、異性增生以及萎縮性胃炎的發(fā)生和發(fā)展，并且在胃酸分泌的改變等原因作用下導(dǎo)致胃癌的發(fā)生[6]。

本組110例病人，內(nèi)鏡下特點是病變范圍大而廣泛，常累及多個部位，多數(shù)表現(xiàn)為巨大的潰瘍，就診時多數(shù)已經(jīng)侵犯到固有肌層甚至遠處轉(zhuǎn)移。本組調(diào)查顯示，病理特征胃癌絕大多數(shù)是乳頭狀腺癌、粘液腺癌居多，惡性程度高。老年人胃癌好發(fā)于胃竇及賁門，明顯高于其他部位，男性高于女性，考慮可能與以下因素有關(guān)：（1）老年人食管平滑肌退化,胃食管反流病引起局部粘膜反復(fù)損傷和增生,最后導(dǎo)致賁門胃底癌變；（2）老年人胃底腺萎縮,交界區(qū)上移,導(dǎo)致粘膜屏障的削弱，胃竇和胃底粘膜上皮細胞退化和腸上皮化生；（3）大部分老年男性由于長期煙酒等不良生活習(xí)慣，導(dǎo)致胃粘膜損傷進一步加重。其次，國內(nèi)相關(guān)研究顯示，老年人上消化道出血病因以潰瘍居多，其中大部分為胃角及胃竇[7]，不少老年人還存在反流性食管炎等，疾病反復(fù)不愈導(dǎo)致相應(yīng)潰瘍癌變率明顯升高。胃鏡下如發(fā)現(xiàn)胃壁僵硬，蠕動消失或者減弱，胃腔變形固定，胃黏膜糜爛、粗糙或增厚，同時伴有巨大潰瘍或者多發(fā)潰瘍的，要考慮早期胃癌的可能，必須及時活檢，病理組織要達到黏膜肌層、多點取材（4～6塊）。對于病灶部位如何活檢取材，筆者認為，凹陷型病灶，應(yīng)鉗取凹陷內(nèi)側(cè)壁，不取凹陷處腐爛組織；隆起型病灶，應(yīng)鉗取病灶頂端或基底部；平坦病灶，應(yīng)鉗取病灶中心；對可疑病灶,必須予美藍-剛果紅染色,在病變處著色,有助于提高診斷率。

筆者通過分析本組老年人胃癌的臨床特點，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下確診胃癌的時候，40%的患者已經(jīng)有臨近器官的轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與國內(nèi)相關(guān)報道接近[8]，無法進行手術(shù)進一步治療。主要是由于老年人生理功能衰退及反應(yīng)遲鈍，對疼痛不敏感。同時存在有慢性消化系統(tǒng)疾病，癥狀掩蓋了胃癌的早期表現(xiàn)，如不重視及時就診，往往發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)是胃癌中晚期，生存率低下[9]。國內(nèi)多數(shù)學(xué)者指出[10]：對于有上腹部疼痛不適，納差，消瘦，乏力，腹脹，噯氣反酸，黑便的老年患者，或原有胃病癥狀的規(guī)律性發(fā)生改變時，就應(yīng)考慮胃癌的可能，及時進行胃病檢查。老年人如何早期診斷胃癌就顯得尤為關(guān)鍵，早期胃癌是指癌組織浸潤僅限于黏膜層或黏膜下層,未侵犯固有層的，不考慮癌面積的大小及是否有無淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移[11]。胃鏡下早期胃癌特征不明顯,常表現(xiàn)為黏膜局部變色,如變紅或變白,黏膜顆粒狀變厚或凹陷、脆性增加，黏膜下血管網(wǎng)明顯模糊或消失。同時，為了盡早診斷胃癌，尋找到理想的用于胃癌診斷和治療的特異標志物，國內(nèi)外學(xué)者進行了細胞、基因和蛋白質(zhì)等多層次的研究[12]，逐漸發(fā)現(xiàn)了一些胃癌相對特異的標記物，包括MG7-抗原和胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）等。MG7-抗原是由我國樊代明院士從胃癌單克隆抗體中發(fā)現(xiàn)的一個胃腸腫瘤相關(guān)抗原，準確度為73.12%。對胃癌的特異性較高。其它如超聲內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡、熒光光譜成像內(nèi)鏡等應(yīng)用在一定程度上提高了早期胃癌檢出率。但是由于種種原因，現(xiàn)在臨床上應(yīng)用于胃癌診斷與治療的蛋白標志物寥寥無幾，目前仍缺乏診斷率高的胃癌單項標志物檢測方法在臨床上廣泛應(yīng)用，胃鏡仍然是胃癌的早期診療手段。我院近幾年廣泛開展無痛胃鏡檢查，對存在多種疾病的老年患者進行了充分有效地評估，除了嚴重冠心病以及嚴重的呼吸道感染外，絕大多數(shù)患者均可行無痛胃鏡檢查，其中麻醉藥品丙泊酚用量需嚴格控制，量合適就可以，盡量減少麻醉藥產(chǎn)生的副作用。部分實在不適合行無痛胃鏡的病人，待心肺功能好轉(zhuǎn)后再進行評估及檢查，只要病人愿意，我科均可實行普通胃鏡檢查。本組中90歲以上老年人19人，最大年齡103歲，均行普通電子胃鏡檢查，無任何意外發(fā)生，臨床上動員有胃癌可能的老年患者行胃鏡檢查及黏膜活檢是很重要，能有效地進行早期胃癌的檢出率，提高老年患者的生存質(zhì)量。

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