高思燕

（大理白族自治州人民醫(yī)院 云南 大理671000）

1.背景

1.1 消腫在踝關(guān)節(jié)周圍骨折治療中的重要性。踝關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)特殊，局部缺乏肌肉覆蓋，且骨折周圍多合并有不同程度的肌肉、肌腱、神經(jīng)血管等損傷，嚴(yán)重影響手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)切口的選擇,同時(shí)也增加切口感染率[1,2]。踝關(guān)節(jié)理想手術(shù)時(shí)機(jī)是在骨折局部水腫和水皰出現(xiàn)以前，初期的腫脹是由于血腫而非水腫引起，切開復(fù)位內(nèi)固定可以減輕血腫，切開復(fù)位內(nèi)固定應(yīng)延遲到局部組織恢復(fù)正常，其標(biāo)志是表面水皰消退，手術(shù)部位出現(xiàn)皮紋征，大概需要7～10天時(shí)間[3]。而對(duì)于Pilon骨折，Sirkin等提出，若尚無條件進(jìn)行急診手術(shù)時(shí)，需在傷后10天左右軟組織腫脹消退后進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[4]。而跟骨骨折后足跟可極度腫脹，整個(gè)足部也高度腫脹，其手術(shù)時(shí)機(jī)更嚴(yán)格，需推遲到10～14天[3]。因此，術(shù)前應(yīng)用合適的治療措施減輕甚至消除局部腫脹具有重要意義。

1.2 消腫的方法。隨著對(duì)骨折局部腫脹形成機(jī)制研究的深入，以及臨床醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代科技的不斷進(jìn)步，目前臨床上主要有多種促進(jìn)踝關(guān)節(jié)周圍骨折局部腫脹消退的方法，除應(yīng)用藥物外，主要的物理治療有：抬高患肢、冷療、CPM功能鍛煉等，按摩及熏蒸、中頻脈沖電治療、PhysioTouch（淋巴引流技術(shù)治療儀）等等[5]。已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其對(duì)消除骨折部位腫脹有積極作用，而且動(dòng)靜脈泵在其中的作用也越來越受到重視。

2.相關(guān)原理

2.1 踝關(guān)節(jié)周圍骨折腫脹原理。踝關(guān)節(jié)和其他部位骨折一樣，其周圍軟組織在受傷6～8小時(shí)后可發(fā)生腫脹并迅速進(jìn)展。其發(fā)生腫脹的原理大致有：（1）暴力直接損傷血管，從而造成腫脹，由此造成的腫脹可形成血腫，也可形成廣泛的皮下淤血；（2）造成骨折的暴力同時(shí)干擾局部循環(huán)，可對(duì)血管壁造成損傷引發(fā)水腫。（3）創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)激活，凝血、纖溶系統(tǒng)，以及激肽、補(bǔ)體系統(tǒng)發(fā)生變化，組胺、前列腺素E、緩激肽、5-羥色胺等炎癥介質(zhì)釋放，這些炎癥介質(zhì)除直接攻擊血管或細(xì)胞，加重上述損傷外，加重組織細(xì)胞缺血缺氧從而加重水腫；（4）骨折制動(dòng)及水腫加重血液循壞障礙，從而進(jìn)一步加重水腫；（5）踝關(guān)節(jié)周圍骨折因創(chuàng)傷極易造成表皮層與真皮層分離，通常會(huì)形成水皰，從而加重水腫形成[6-8]。

2.2 動(dòng)靜脈泵的工作原理。1983年Gardner等專家提出：雙下肢靜脈血之所以在人站立時(shí)能順克服阻力回流至右心房，是因?yàn)樨?fù)重或行走時(shí)，人的足底靜脈叢起到了生理性血泵的作用[9]。此時(shí)，下肢肌肉的收縮將足底靜脈叢的血液擠回下肢深靜脈，且由此產(chǎn)生的壓力可達(dá)到100mmHg，足以克服血流阻力。隨著對(duì)這一機(jī)制研究的深入及科技的進(jìn)步，上世紀(jì)90年代，Laverick MD[10]等專家模仿這一“生理性血泵”制作的動(dòng)靜脈泵被設(shè)計(jì)并上市，它通過氣體脈沖沖擊足底，以克服血管內(nèi)及重力等阻力，從而促進(jìn)其回流右心房。

3.動(dòng)靜脈泵的療效

自從動(dòng)靜脈泵發(fā)明并被應(yīng)用到臨床醫(yī)學(xué)中，因其有效、簡(jiǎn)便、安全、價(jià)廉等優(yōu)勢(shì)在多個(gè)領(lǐng)域受到了重視，尤其是骨科大手術(shù)后預(yù)防下肢靜脈血栓形成及肺栓塞中，目前已有大量的文獻(xiàn)報(bào)道[11]，但筆者在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，動(dòng)靜脈泵不僅可以促進(jìn)術(shù)后病人患肢消腫，還可以在術(shù)前加以應(yīng)用，從而提前手術(shù)時(shí)機(jī)，而這一優(yōu)勢(shì)特別有益于踝關(guān)節(jié)周圍骨折的治療。因此筆者查閱大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)：相對(duì)于抬高患肢，應(yīng)用動(dòng)靜脈泵的脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者，其傷后3天患肢腫脹程度可減輕34.2%[12]；對(duì)于跟骨骨折，動(dòng)靜脈泵可平均提前手術(shù)時(shí)間3天，平均縮短住院時(shí)間5天，且有可能降低術(shù)后切口感染發(fā)生率[13]；應(yīng)用足底靜脈泵（2次/天，每次60分鐘）聯(lián)合冰敷的三踝骨折患者，比單獨(dú)應(yīng)用冰敷的三踝骨折患者，其顯效時(shí)間明顯提前（分別為：3.74±1.13d，5.16±1.29d）[13]；DoddsMK等專家的臨床研究表明：對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折的患者，應(yīng)用動(dòng)靜脈泵后其手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和手術(shù)部位感染的平均時(shí)間均顯著減少。由此可見，動(dòng)靜脈泵對(duì)加速踝關(guān)節(jié)周圍骨折局部消腫的療效已初步得以證實(shí)。

4.結(jié)論及展望

動(dòng)靜脈泵療法不僅可以預(yù)防骨科大手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞的發(fā)生，而這一療效對(duì)踝關(guān)節(jié)周圍骨折患者意義重大，值得在踝關(guān)節(jié)周圍骨折病人身上推廣。此外，在此基礎(chǔ)上還可以進(jìn)行相應(yīng)的前瞻性研究，如對(duì)于不同類型踝關(guān)節(jié)骨折、Pilon骨折、跟骨骨折等應(yīng)用動(dòng)靜脈泵的療效，以及相應(yīng)的及參數(shù)設(shè)置等等，以促進(jìn)動(dòng)靜脈泵更好地為創(chuàng)傷骨科患者服務(wù)。

【參考文獻(xiàn)】

[1]高秀娟,物理治療骨折后腫脹的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2015,29(20).

[2]陳雁西,動(dòng)靜脈泵在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,(07).

[3]實(shí)用骨科學(xué).

[4]Keehan R,Impact of intermittent pneumatic foot pumps ondelay to surgery following ankle fracture.Foot Ankle Surg[J],2013 Sep;19(3).

[5]高秀娟,物理治療骨折后腫脹的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2015,29(20).

[6]Grieveson S.Intermittent pneumatic compression pumpsettings for the optimum reduction of oedema.J TissueViability [J], 2003 Jul;13(3).

[7]吳旭,骨折水皰的研究進(jìn)展[J].外科研究與新技術(shù),2014,3(02):153-156.

[8]張銘華,骨折后軟組織腫脹的機(jī)制研究及治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2013,19(15).

[9]Gardner AMN,The venous pump of the human footpreliminary report.Bristol Medi co-Chirurgical [J],1983,98

[10]Laverick MD,A comparson of the effects of electricalcalf muscle stimulation and the venous foot pump on venousblood flow in the lower leg.Phlebology [J].1990 ,5.

[11]陳雁西,動(dòng)靜脈泵在骨科臨床應(yīng)用中的現(xiàn)狀與展望[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,(04).

[12]淦細(xì)紅,脛腓骨骨折患者應(yīng)用動(dòng)靜脈泵消腫鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2010,17(07).

[13]陳雁西,動(dòng)靜脈泵在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,(07).