王珊珊 泮騰威

（恩澤醫(yī)療中心（集團）浙江省臺州醫(yī)院神經內科 浙江 臺州 317000）

Rosai-Dorfman?。≧DD）是一種少見的病因不明的良性淋巴增殖性疾病，1969年臨床病理首次描述該病[1]。好發(fā)于兒童和年輕人，以大量的無痛性頸淋巴結腫大、發(fā)熱、白細胞增多、紅細胞沉降率升高和多克隆高球蛋白血癥為特征[2]。最常見的表現(xiàn)是雙側無痛頸淋巴結腫大。其中43%的病例會累及淋巴結以外組織：皮膚、唾液腺、眼眶、上呼吸道及中樞神經系統(tǒng)，脊柱或顱內受累極為罕見，僅占所有病例報道的5%。顱內受累主要表現(xiàn)為局灶性神經功能缺損，癲癇發(fā)作及占位引起的頭痛[3]。影像學上，顱內RDD通常累及硬腦膜，與腦膜瘤難以鑒別。病理檢查是診斷RDD的金標準。手術切除是首選的治療方式，免疫抑制治療和放化療可用于殘余病灶及疾病復發(fā)的控制[4]。本文分享一例顱內原發(fā)RDD病例，并對相關文獻進行復習。

1.臨床資料

患者男性，44歲，有高血壓病史。因“發(fā)作性全身抽搐5小時”于2018年2月22日入院，入院前5小時睡眠中突發(fā)全身抽搐、雙眼上翻、牙關緊閉、神志不清，發(fā)作數(shù)次。神經系統(tǒng)檢查：意識清楚，精神軟，定向力、記憶力、計算力、判斷力均正常，顱神經檢查未見異常，肌力、肌張力、感覺查體正常，病理征陰性。頭顱CT示：左后分水嶺斑片狀高低混雜密度灶：混合性腦卒中？占位病變？建議進一步檢查，附見：右上頜竇病變。頭顱MR提示：左側頂部可見異常信號、T1W呈稍低信號、T2WI呈等信號，增強呈現(xiàn)明顯均勻強化。術前診斷：顱內占位性病變：腦膜瘤？膠質瘤？轉移瘤？。

完善術前準備后于全麻下行左側顳頂枕部占位病變切除術，術中見占位病灶，質韌，廣基與硬腦膜粘連，邊界清，分離后將腫瘤完整切除。病理檢查：送檢灰白腫物1枚，2.5×2×1.8cm，鏡下見淡染區(qū)及暗區(qū)相間，淡染區(qū)可見“伸入現(xiàn)象”現(xiàn)象的組織細胞，間質較多淋巴細胞、漿細胞浸潤。免疫組化：GFAP（-），S-100（+），Vimentin（+），Ki-67（5%+），EMA（局部+），LCA（淋巴細胞+），CD34（血管+），CD31（血管+），CD68（+），P53（-）。病 理 診 斷：（左側顳頂部）Rosai-Dorfman病。

術后復查頭顱MR提示病變完整切除，病理檢查提示為Rosai-Dorfman病，術后予對癥支持治療，未予放化療，患者恢復良好出院，術后3個月隨診及復查頭顱MR未見復發(fā)征象，患者一般情況穩(wěn)定，目前仍在嚴密隨訪。

2.討論

1969年，Rosai和Dorfman首先描述了一種少見的良性特發(fā)性組織細胞增多癥，命名為SHML，后被稱為RDD。該病發(fā)病機理尚不清楚，目前考慮與感染、免疫缺陷、腫瘤和遺傳相關，但均未證實。病變細胞來自循環(huán)中單核細胞的提示應激障礙，疾病活動期血清自身免疫抗體的增多提示可能與免疫失調相關。部分研究還發(fā)現(xiàn)人類皰疹病毒（HHV-6）和Epstein-Barr病毒（EBV）感染可能與該病相關。有研究表明SLC29A3可能與家族性RDD有關[5]。

該病最常影響年輕人，成年男性多于女性，發(fā)病高峰年齡在20歲左右，主要表現(xiàn)為無痛性頸淋巴結腫大，發(fā)燒，體重減輕和紅細胞沉降率升高[6]。43%的RDD患者中有淋巴結外表現(xiàn)。每個器官均可受累，最常見的是骨、皮膚和軟組織、上呼吸道、唾液腺、眼和眼眶、消化系統(tǒng)、乳房[7]。中樞神經系統(tǒng)受累極其罕見。大約70%的顱內病例沒有淋巴結病變，52%沒有相關的系統(tǒng)性疾病。系統(tǒng)性RDD的平均發(fā)病年齡為20.6歲[8]，而顱內RDD患者的平均發(fā)病年齡為39.4歲。系統(tǒng)性RDD男性和女性性別比是1.4:1，顱內RDD的性別比為1.5:1。

顱內的RDD會引起各種各樣的癥狀，如頭痛、癲癇、麻木、截癱、顱神經功能缺損和視覺障礙，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，癥狀取決于病變的位置。該病例表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，發(fā)作間期無明顯癥狀，查體無神經系統(tǒng)定位體征。還有相關報道因為左顳區(qū)的病變而導致失認癥[9]，及脊柱病變導致四肢及軀干麻木。

顱內原發(fā)RDD的影像學表現(xiàn)與腦膜瘤類似，在CT成像中表現(xiàn)為等密度或高密度占位。在磁共振成像上，T1WI為等信號，T2WI或Flair為低信號，增強掃描多成明顯均勻強化[10]。該病術前與腦膜瘤難以鑒別，孫剛鋒等人報道了一例體檢發(fā)現(xiàn)的無癥狀顱內占位患者，術前考慮腦膜瘤可能性大，手術予腫瘤全切，病理提示為RDD[11]。本例術前亦傾向腦膜瘤診斷，術中可見廣基與硬腦膜相連的病變，與腦膜瘤相似，術后病理提示RDD。

病理學是診斷的金標準[12]。RDD特征性病理學表現(xiàn)為噬淋巴細胞現(xiàn)象，淋巴結結構被破壞，淋巴濾泡消失。淋巴竇道明顯擴張，其中被組織細胞、淋巴細胞及多量成熟的漿細胞填充，組織細胞內有吞噬的淋巴細胞、紅細胞、脂質等，稱為“伸入現(xiàn)象”，是重要的診斷依據(jù)之一。免疫組化可進一步明確，組織細胞表達S-100、白細胞分化抗原68（CD68）、波形蛋白（Vimentin）及α1-抗胰蛋白酶等，其中S-100陽性為主要依據(jù)。白細胞分化抗原1a（CD1a）、平滑肌肌動蛋白（SMA）、白細胞分化抗原34（CD34）為陰性[11]。組織學上的鑒別診斷包括朗格漢斯組織細胞增多癥，炎性假瘤，以及淋巴組織疾病。本例病理檢查符合上述表現(xiàn)。

系統(tǒng)性RDD確診后可隨訪觀察或保守治療。對大多數(shù)顱內原發(fā)RDD患者，手術切除及病理是主要治療及確診手段。本例患者手術切除病灶完全，術后未予特殊治療，隨訪3月無復發(fā)。對于手術部分切除或復發(fā)的顱內原發(fā)RDD患者，可能需要進一步行免疫抑制和放化療。有報道聯(lián)合應用強的松、6-巰基嘌呤、甲氨蝶呤及長春新堿等藥物治療本病是安全有效的。此外也有關于采用伊馬替尼聯(lián)合α-干擾素治療該病的病例。雖然淋巴播散、多器官系統(tǒng)受累和潛在的免疫功能障礙被認為是病情嚴重的潛在因素，但結外RDD并不直接代表不良的預后。