李洪濤 趙麗娟 孫勇軍（通訊作者）

（勝利油田中心醫(yī)院 山東 東營 257034）

胃腸道間質瘤（Gastrointestinal stromal tumours，GIST）是一種起源于胃腸道Cajal細胞或與Cajal細胞同源的間葉干細胞的梭形細胞腫瘤。在1983年由Mazur等[1]首先發(fā)現(xiàn)這種肉瘤沒有肌源纖維的表達，而是有自身免疫組化特征，遂命名為GIST。近年來，隨著對GIST認識的加深，發(fā)病率越來越高，年發(fā)病率為1～1.5/10萬[2]。GIST可以發(fā)生于消化道的任何部位，胃間質瘤大約在60%左右，小腸間質瘤在30%左右，其余發(fā)生在結直腸、食管等部，少部分可發(fā)生于腸系膜、腹膜、腹膜后和胰腺等部位，稱為胃腸外間質瘤。由于小腸間質瘤惡性程度高，預后較差，遂本文主要針對小腸GIST的臨床特征、診斷及治療的最新進展進行綜述。

1.臨床特征

小腸GIST沒有絕對良、惡性之分，從低危險性向高危險性及惡性轉變。一般低危小腸GIST＜2cm，高危小腸GIST＞5cm，好發(fā)于成年人，發(fā)病高發(fā)年齡在55～65歲之間，40歲以下少見，雖GIST無性別差異，但小腸GIST多見于女性[3]。

小腸GIST的發(fā)生率依次為空腸、十二指腸、回腸，臨床表現(xiàn)無明顯特異性，缺少特異性，早期腫瘤較小時通常無癥狀，早期診斷困難，約10%-30%的GIST患者在體格檢查、內鏡檢查、影像學檢查、甚至在其他疾病手術探查時發(fā)現(xiàn)。腫瘤增大到一定程度侵犯到腸道黏膜引起臨床癥狀，多數(shù)患者有消化道癥狀，腹部腫塊、無規(guī)律間歇性腹痛、和反復消化道出血三大癥狀最常見。消化道出血原因系腫瘤表面粘膜血供不足而發(fā)生潰瘍或腫瘤中心缺血、壞死、囊性變與腸腔相同所致，大約1/3患者可出現(xiàn)胃腸道出血，表現(xiàn)為黑便、血便，慢性少量失血引起貧血，10%需要手術切除病灶才能控制出血[4]。小腸GIST大部分向腔外生長，盡管體積較大，但對腸腔無壓迫，因此腸梗阻癥狀少見。十二指腸乳頭附近的GIST可引發(fā)梗阻性黃疸，其他少見癥狀有食欲不振、惡心、體重下降等。

2.診斷

小腸GIST腫物位于腸道黏膜下層、肌層、漿膜層，腫瘤大小差異明顯，較小者向腔內生長，成息肉樣，較大者伴有假性包膜，局部壞死或出血。超聲及CT可以發(fā)現(xiàn)腹腔站位病變，以CT輔助診斷價值較大，無創(chuàng)且操作方便，其分辨率高，多螺旋CT可以清楚顯示小腸GIST的大小、血運情況以及與周圍臟器的毗鄰關系。

目前病理及免疫組化結果是確診GIST的金標準，CD117和DOG-1是診斷GIST最重要指標，中國胃腸間質瘤診斷治療共識（2017年版）[5]推薦當臨床表現(xiàn)和組織學特點都符合GIST，且表達為CD117或者DOG-1陽性即可確診GIST。大約5%的GIST患者CD117表達陰性，通過KIT及PDGFRA基因突變也幫助可確診GIST。此外，小腸GIST內常見嗜伊紅色絲團樣纖維小結，對診斷有一定的提示意義[5]。

3.治療原則

3.1 手術治療

小腸GIST的治療主要借鑒GIST的治療經驗，對傳統(tǒng)的放、化療均不敏感，手術完整切除是治療該病的首選和最有效的方法，與其他腫瘤（胃癌、結直腸癌等）不同，不推薦常規(guī)術前活檢，因為增加腫瘤播散的風可險。手術方式主要行小腸部分切除術，如腫瘤侵犯臨近器官，需聯(lián)合臟器切除術，手術原則是手術切緣要充分并且為陰性。小腸GIST多呈浸潤性生長，常早期出現(xiàn)腹膜轉移，而且較胃GIST更容易破潰，因此完整切除率較低[6]。目前手術切除范圍仍無統(tǒng)一規(guī)定，距離十二指腸乳頭3cm以內，宜行胰十二指腸切除術，若距離十二指腸3cm以上，則采取局部切除方法，切緣應超過腫瘤邊緣2cm。對于空、回腸短GIST，可行腸段切除，直徑≥5cm者有較高的惡性傾向，切緣一般要求＞10cm，直徑2～3cm GIST者，如包膜完整、無出血壞死，可適當減少切緣[7]。由于GIST腫瘤有較脆的假膜，術中易造成腫瘤破潰繼發(fā)腹腔內播散，切除過程中注意無瘤原則。臨床上如果腫瘤＞10cm，切緣雖陰性，但腹腔種植的幾率仍很高。GIST因為較少發(fā)生淋巴結轉移（約1%），故而不常規(guī)清掃淋巴結[8]。但小腸GIST淋巴結轉移率據(jù)報道在7～14%，因此在術中如發(fā)現(xiàn)可疑腫大轉移淋巴結，必進行淋巴結清掃。

目前直徑≤2cm的小腸GIST，盡管在臨床上呈良性或惰性經過，但確有極少數(shù)病例顯示侵襲性行為，尤其是核分裂象計數(shù)＞5/50HPF或＞10/50HPF者[9]。對于超聲內鏡檢查提示邊界不規(guī)則、囊性變、潰瘍、異質性等高危征象者均應手術治療。

GIST術后復發(fā)率高，徹底手術后復發(fā)率約為40%～80%，目前推薦使用2008年改良NIH標準[10]評估術后復發(fā)風險，這對術后是否應用靶向藥物治療以及提示預后有至關重要的作用。在此標準中，明確指出非胃原發(fā)的（小腸、結直腸、食管等）GIST復發(fā)風險高于胃GIST。

3.2 術后輔助治療

一般而言，小腸GIST患者復發(fā)風險高于胃、結直腸、食道GIST，復發(fā)率高達40%～90%。因此中國胃腸間質瘤診斷治療共識（2017年版）建議中高危的小腸GIST術后伊馬替尼輔助治療至少3年，北歐SSG X VIII研究表明術后高風險復發(fā)的患者，接受36個月的治療比12個月的治療有更高的5年無復發(fā)生存率及5年總體生存率[11]。對伊馬替尼治療過程中出現(xiàn)局部復發(fā)，應盡早手術干預，劉立成[7]等研究表明伊馬替尼聯(lián)合手術治療方案的患者中危生存期明顯高于單純藥物組（92.5月比65.5月）。如不能切除，可以行射頻消融或動脈栓塞治療。

對于復發(fā)、轉移的高危小腸GIST患者，過去因無有效的藥物，因此腹膜復發(fā)及肝轉移的患者仍首選手術治療，但這種觀點隨著伊馬替尼的臨床應用發(fā)生了翻天覆地的變化，目前認為除非存在梗阻或者出血等癥狀，否則建議行伊馬替尼控制病情進展，因為手術增加術中腫瘤播散的機會，預后不良。

如在伊馬替尼治療過程中，由于耐藥性的出現(xiàn)，小腸GIST可進展，可優(yōu)先增量伊馬替尼為600mg/d或更換為二線治療藥物舒尼替尼。瑞戈非尼是治療伊馬替尼、舒尼替尼治療失敗患者的三線治療藥物。如進展，可參加新的藥物臨床研究，也可選擇既往治療有效且耐受性好的藥物進行維持治療[5]。

4.隨訪

小腸GIST惡性程度較高，所有的患者只要經過一定長時間的隨訪都會表現(xiàn)出惡性行為或傾向。由于好發(fā)肝臟、肺部、腹膜轉移，因此，中、高?；颊撸?個月進行全腹部CT或MRI檢查，然后每6個月一次，直至5年，5年后每年隨訪1次；低?；颊呙?個月進行CT/MR檢查，持續(xù)5年。

近年來，小腸胃腸間質瘤在診斷和治療取得巨大進展和突破，完整切除腫瘤和術后服用伊馬替尼能明顯延長患者生存時間，但臨床上仍有一些亟待解決的問題，如針對基因型個體化指導、最佳術后伊馬替尼使用時間以及避免出現(xiàn)耐藥性有待進一步研究，同時期待有明顯作用的新的藥物的問世。