胡佩珮

（上海市虹口區(qū)北外灘街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200080）

《傷寒論》“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖以下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！盵1]國(guó)醫(yī)大師周仲瑛先生曾謂：用好半夏瀉心湯，就可以應(yīng)付一半脾胃病。[2]成無(wú)幾《注解傷寒論》有謂：“中氣得和，上下得通，陰陽(yáng)得位，水升火降。”上嘔、中痞、下腸鳴，病及整個(gè)胃腸道，明確提示了本方治療脾胃病。臨證時(shí)以抓主癥，時(shí)以抓病機(jī)，靈活運(yùn)用。舉親筆者臨證幾則。

1.胃痛

李左，年二十五，其人面白體瘦，胃痛噯酸時(shí)作，自覺(jué)心下礙之有物，納后諸癥加重，故不欲飲食，大便溏薄，日行三四次，唇紅舌紅少苔，脈沉細(xì)。其母甚憂。筆者予以半夏瀉心湯原方，未予化裁，制半夏12g、黃芩6g、黃連6g、黨參6g、干姜9g、甘草5g、大棗4枚，囑其先服7劑，一周后其母甚覺(jué)喜悅來(lái)之代診，云其癥狀已去大半，大便仍較溏薄，胃納漸復(fù)，此為寒熱錯(cuò)雜已結(jié)，脾胃正氣未復(fù)，故減其黃芩、黃連，加以炒白術(shù)、茯苓健其脾胃，令之續(xù)服7劑便可停藥。后其母復(fù)診，云其兒胃病一直未作。

雖此病本不奇，方亦簡(jiǎn)略，但效佳如此卻少見(jiàn)。只因其完全符合“上嘔中痞下利”的主癥，雖患者未見(jiàn)嘔吐，但泛酸亦是胃氣上逆，符上熱下寒之心下痞，故予其原方必功倍。

2.呃逆

魏右，素有貧血，月事不調(diào)，面色無(wú)華，頭暈乏力，上周起自行服用大劑量益氣養(yǎng)血之品，出現(xiàn)呃逆頻作，進(jìn)食后加重，西醫(yī)予以胃動(dòng)力藥后，效果不顯，遂求筆者就診。刻下心煩腰酸，大便稀軟，小便黃，脈弦，舌淡苔黃厚少津。因其素體氣血兩虧，益氣養(yǎng)血之品雖為可行之法，但其脾虛不運(yùn)，投補(bǔ)過(guò)量，反使飲食停滯于胃，堵塞中焦，日久而積熱，上逆而動(dòng)膈。治宜清熱和胃，調(diào)和中焦，降逆止呃，方以半夏瀉心湯化裁，法半夏10g、生姜5g、黃芩10g、黃連5g、太子參10g、陳皮6g、竹茹6g、蘇梗10g、砂仁3g、甘草5g，服5劑，囑其忌食肥甘滋補(bǔ)之品。5日后，患者復(fù)診，自述3劑后，呃逆便止，胃納漸增，腰酸、口干之陰虧癥狀仍有，故上方基礎(chǔ)加赤芍10g女貞子15g，以赤芍清其血分之熱，而以女貞子養(yǎng)其陰血，另其續(xù)服5劑。三診患者，胃納復(fù)常，主癥緩解，以上方更服7劑以固其效。

3.嘔吐

吳左，花甲之年，形體消瘦，反復(fù)嘔吐數(shù)年，近日癥狀加重，朝食暮吐暮時(shí)朝吐，嘔吐食物及大量酸水。西醫(yī)診斷為：胃下垂，給予抑酸護(hù)胃藥物，均治療無(wú)效，遂來(lái)診治。刻下食后胃脘脹滿，悶而不舒，心中嘈雜，口淡無(wú)味，四肢欠溫，溲清數(shù)長(zhǎng)，便溏，舌紅苔白滑。此為土虛木乘，胃氣上逆，治擬抑肝和胃，予半夏瀉心湯基礎(chǔ)上配伍左金丸，法半夏12g、黨參6g、黃芩6g、黃連6g、干姜6g、吳茱萸6g、甘草3g、大棗3枚，服5劑。二診，嘔吐頻次減，嘔吐少量食物，無(wú)嘈雜，余癥未減，遂去芩連，加之炮附子、炒白術(shù)、補(bǔ)骨脂、肉桂、炒黨參，以補(bǔ)脾腎之陽(yáng)。本案胃反已久，乃脾胃虛寒，運(yùn)化失司，通降失度而致。一派虛寒之象，又夾有郁火之征，形成虛實(shí)并見(jiàn)癥候。故取芩連苦寒以制肝之逆，次診肝逆之證已除，而唯以中下之寒為重，故予諸藥溫中祛寒，以湊其效。

4.泄瀉

周左，酒家，正處大暑，酷熱難耐，昨日貪食一整只冰凍西瓜，晨起腹瀉腹痛，瀉下黃水，腸鳴轆轆，胸中滿悶不舒，口干欲飲冷飲，舌紅，苔白膩，脈細(xì)數(shù)。證屬胃熱腸寒，上熱下寒，治宜寒熱并調(diào)、除濕止瀉。方用半夏瀉心湯原方，制半夏12g、黃芩6g、黃連6g、炒黨參6g、干姜9g、蜜炙甘草5g、大棗4枚，囑其水煎3劑，禁食生冷。后患者服藥一劑便癥停，三劑服盡大便如常。

古今治瀉之法眾多，《醫(yī)宗必讀》提出了治瀉有九法：即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，而本案胃熱腸寒之泄瀉，則以調(diào)其寒熱更宜，臨證當(dāng)究其病機(jī)治之。

5.便秘

劉童，近月來(lái)，大便難解，形干狀如羊屎，其母常以開(kāi)塞露灌腸通便，方能結(jié)少許。觀其脘腹膨脹，而其身形并非豐腴，故按其腹，滿硬如鼓，問(wèn)孩童，有無(wú)脹滿之感，其曰是。觀其舌苔淡白厚膩，脈細(xì)，此乃胃不降也，故從調(diào)其氣機(jī)入手，以半夏瀉心湯原方，制半夏12g、黃芩6g、黃連6g、黨參6g、干姜9g、甘草5g、大棗4枚，服之7劑，大便已無(wú)燥結(jié)，續(xù)服7劑，大便調(diào)順。

曹英信曾有言：泄瀉乃脾升不足為主，便秘屬胃降不足為甚，反遇便秘要祥辨細(xì)思，求其根源，不可急于攻下。所以雖然半夏瀉心湯的主癥是以下利為主，為何用于便秘，但究其病機(jī)后，方知此童實(shí)屬脾胃升降失和之證，若不明升降之理而用攻劑，則脾氣愈損，其脹益甚。

6.結(jié)語(yǔ)

各代醫(yī)家對(duì)仲景之奇方都有著各自不同釋義：成無(wú)幾謂此證為“胃氣空虛，客氣上逆”；喻嘉言則以“諸瀉心湯原以滌飲”概之；當(dāng)代名醫(yī)劉渡舟，取其具清上溫下，主治胃熱腸寒、虛實(shí)夾雜；清代醫(yī)家柯琴[3]則認(rèn)為，半夏瀉心湯是寒熱之氣互結(jié)心下所致；亦有醫(yī)家提出本證是“濕熱兼虛”、“熱邪水飲互搏結(jié)心下”。筆者認(rèn)為，臨證病機(jī)復(fù)雜，有主癥抓主癥，若無(wú)主癥，病機(jī)明確，無(wú)論是胃虛挾熱、胃熱腸寒、或是寒熱結(jié)心下、本虛標(biāo)有濕熱等皆可用此方一試，但適用此方者必寒熱虛實(shí)速變，臨證當(dāng)及時(shí)調(diào)整用藥，當(dāng)虛則補(bǔ)，當(dāng)實(shí)則瀉，以瘥其證。