鐘衛(wèi)云（通訊作者）

（重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科 重慶 402760）

顱面部處于頭部前面，較易受外傷導(dǎo)致骨折，比如鼻骨骨折、額竇骨折、篩竇骨折、上頜竇骨折、蝶竇骨折、視神經(jīng)管骨折、顴骨及顴弓骨折、眼眶骨折、面中部骨折[1]、上頜骨骨折[2]及下頜骨骨折[2]等等。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人民生活水平的提高，顱面部創(chuàng)傷骨折的患者越來(lái)越多，人們不僅要求傷后恢復(fù)良好的鼻腔通氣功能、咀嚼功能、咬合關(guān)系、語(yǔ)音功能，還對(duì)外觀、頜面部美容及快速康復(fù)提出了更高的要求。我們采用內(nèi)窺鏡下顱面部創(chuàng)傷骨折的微創(chuàng)外科手術(shù)處理，可以避免或減少面部疤痕，有較多的優(yōu)點(diǎn)，取得了較好的效果，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 收集2012年12月—2018年4月本科收治的顱面部創(chuàng)傷骨折的病例共46例，年齡18歲～60歲，其中男性35例，女性11例，中位年齡38歲。創(chuàng)傷至手術(shù)時(shí)間1天至1年不等。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）根據(jù)人民衛(wèi)生出版社 主編 孔維佳周梁 全國(guó)高等學(xué)校教材（供8年制及7年制（“5+3”一體化）臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用） 耳鼻咽喉頭頸外科學(xué) 第3版 制定的顱面部創(chuàng)傷骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷成立；（2）患者選擇手術(shù)綜合治療；（3）結(jié)合世界醫(yī)學(xué)大會(huì)赫爾辛基宣言關(guān)于人體醫(yī)學(xué)研究的倫理學(xué)要求，參加者對(duì)研究項(xiàng)目知情同意。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡小于（不含等于）18歲，大于（不含等于）60歲者；（2）重要臟器嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者；（3）自身原因不能配合術(shù)后隨訪者。

1.1.4 術(shù)式選擇標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)窺鏡下鼻骨骨折閉合復(fù)位術(shù)，上頜骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，下頜骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，鼻骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，眶骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，頜間牽引術(shù)等。手術(shù)需要結(jié)合內(nèi)窺鏡及相關(guān)手術(shù)器械。

1.2 方法：手術(shù)步驟

1.2.1 內(nèi)窺鏡下鼻骨骨折閉合復(fù)位術(shù)[3]。該類手術(shù)完成44例。患者取仰臥位，常規(guī)鼻部消毒鋪巾，表面麻醉或全身麻醉，鼻腔粘膜收縮滿意后。鼻內(nèi)窺鏡伸入鼻腔，通過(guò)觀看顯示屏幕直視下將鼻骨骨折復(fù)位鉗置于骨折塊下方，精準(zhǔn)定位，避免復(fù)位鉗尖端損傷篩板等導(dǎo)致腦脊液鼻漏，通過(guò)復(fù)位鉗將塌陷的骨折段復(fù)位同時(shí)用另一只手的食指與拇指觸摸鼻部外側(cè)，緩慢復(fù)位，內(nèi)外結(jié)合，直到鼻骨骨折復(fù)位滿意為止。常規(guī)鼻腔填塞支撐固定。

1.2.2 內(nèi)窺鏡下左側(cè)顴弓骨折切開復(fù)位術(shù)。該類手術(shù)完成1例。全身麻醉麻醉滿意后，患者仰臥位頭偏向右側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾，顳部發(fā)跡內(nèi)切開皮膚，長(zhǎng)度約2cm，切開皮下、顳淺筋膜、顳肌筋膜后，在顳肌表面做一個(gè)皮下隧道[4]，直達(dá)顴弓下方，內(nèi)窺鏡伸入術(shù)腔及顴弓下方，通過(guò)觀看顯示屏幕直視下從顳部切口將顴弓骨折復(fù)位用的剝離子置于骨折塊下方，精準(zhǔn)定位，通過(guò)剝離子撬動(dòng)將塌陷的骨折段復(fù)位，同時(shí)用另一只手的食指與中指觸摸顴弓骨折處外側(cè)皮膚，緩慢復(fù)位，內(nèi)外結(jié)合，直到顴弓骨折復(fù)位滿意為止。

1.2.3 內(nèi)窺鏡下右側(cè)髁突頸骨折（屬于下頜骨骨折的一個(gè)類型）切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。該類手術(shù)完成1例。全身麻醉麻醉滿意后，患者仰臥位頭偏向左側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾，右側(cè)耳垂后溝處切開皮膚，長(zhǎng)度約1cm，切開皮下，鈍性分離避開面神經(jīng)主干及分支，直達(dá)右側(cè)髁突頸骨折線處。右側(cè)口腔內(nèi)頰部粘骨膜切口，長(zhǎng)度約2cm，銳性切開直達(dá)下頜骨升支皮質(zhì)骨，剝離子鈍性分離直達(dá)右側(cè)髁突頸骨折線處。內(nèi)窺鏡從右側(cè)口腔內(nèi)頰部粘骨膜切口伸入術(shù)腔，通過(guò)觀看顯示屏幕直視下將右側(cè)髁突頸骨折復(fù)位。術(shù)中使用穿頰拉鉤。從右側(cè)耳垂后溝切口處伸入電鉆鉆孔，植入兩塊鈦板及四顆螺釘，固定牢靠，見(jiàn)骨折解剖復(fù)位。該例患者還使用傳統(tǒng)方法完成了雙側(cè)上頜骨、顴骨顴弓、眶骨、下頜骨體部骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+頜間牽引術(shù)等。

2.結(jié)果

2.1 本次納入研究的44例內(nèi)窺鏡下鼻骨骨折閉合復(fù)位術(shù)后患者中，42例患者術(shù)后鼻外觀無(wú)明顯塌陷歪曲畸形，2例鼻骨粉碎性骨折術(shù)后鼻部可見(jiàn)輕度塌陷。41例患者術(shù)后雙側(cè)鼻腔通氣恢復(fù)正常，3例患者因鼻中隔骨折及鼻中隔偏曲引起鼻腔通氣功能較差，傷后3個(gè)月左右在局麻鼻內(nèi)鏡下行鼻中隔成形術(shù)，其中2例增加雙側(cè)下鼻甲骨折外移術(shù)，3例患者術(shù)后鼻腔通氣功能恢復(fù)正常。無(wú)1例患者出現(xiàn)術(shù)后腦脊液鼻漏及術(shù)后反復(fù)鼻出血，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0%。

2.2 內(nèi)窺鏡下左側(cè)顴弓骨折切開復(fù)位術(shù)。這例患者術(shù)前張口度1.5cm，通過(guò)手術(shù)及術(shù)后張口訓(xùn)練，張口度達(dá)到3.7cm，完全恢復(fù)正常張口度。該例患者術(shù)前術(shù)后咬合關(guān)系均正常。

2.3 內(nèi)窺鏡下右側(cè)髁突頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。這例患者術(shù)前張口度1cm，通過(guò)手術(shù)及術(shù)后張口訓(xùn)練，張口度達(dá)到3.6cm，完全恢復(fù)正常張口度。該例患者術(shù)后咬合關(guān)系恢復(fù)正常。

46例患者術(shù)后隨訪半年至5年半，無(wú)一例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。療效滿意。

3.討論

顱面部創(chuàng)傷骨折屬于常見(jiàn)病多發(fā)病，病因多為車禍傷、毆打傷、運(yùn)動(dòng)傷、工傷、意外摔傷等等，多合并其他系統(tǒng)的創(chuàng)傷，比如顱腦損傷、其他系統(tǒng)損傷等，注意手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，待生命體征平穩(wěn)時(shí)手術(shù)為宜。

3.1 鼻骨骨折治療的目的主要為了糾正鼻部外觀塌陷及（或）歪曲畸形，恢復(fù)鼻腔通氣功能，達(dá)到鼻腔通氣通暢的目的。傳統(tǒng)的手術(shù)方式為：將鼻骨骨折復(fù)位鉗直接伸入鼻腔置于骨折塊下方，不能精準(zhǔn)定位，不能很好地避免復(fù)位鉗尖端損傷篩板等導(dǎo)致腦脊液鼻漏。內(nèi)窺鏡下鼻骨骨折閉合復(fù)位術(shù)，通過(guò)觀看顯示屏幕直視下將鼻骨骨折復(fù)位鉗置于骨折塊下方，精準(zhǔn)定位，避免復(fù)位鉗尖端損傷篩板等導(dǎo)致腦脊液鼻漏，避免損傷鼻腔內(nèi)重要血管，如果術(shù)中鼻出血較多，可以在直視下使用低溫等離子電凝止血等，術(shù)后鼻出血發(fā)生的可能性大大減少，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者的痛苦，療效滿意，值得在臨床廣泛推廣。

3.2 顴弓骨折治療的目的是解除張口受限及恢復(fù)外觀?；謴?fù)正常的張口度，正常的張口度平均值為3.7cm，顴弓骨折病人張口度在1cm～3cm不等，當(dāng)然也有些輕度顴弓骨折的病人張口度正常。針對(duì)張口受限及（或）顴部塌陷畸形影響外觀的患者，建議手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方式頭皮冠狀位切口長(zhǎng)達(dá)約10cm，頭部及耳前皮膚切口疤痕大，影響美觀。操作比較盲目，不能精確定位，不能達(dá)到解剖復(fù)位，效果欠佳，可能導(dǎo)致張口受限無(wú)明顯改善，面部塌陷畸形不能糾正，多次手術(shù)復(fù)位的可能性增大，增加了患者的身體痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。內(nèi)窺鏡下顴弓骨折切開復(fù)位術(shù)。能夠精準(zhǔn)定位，直視下能做到解剖復(fù)位，術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)清晰，可避開血管及神經(jīng)，減少出血及神經(jīng)損傷，如果遇到血管損傷或顳肌出血，可直視下電凝止血或結(jié)扎止血，減少了術(shù)后術(shù)區(qū)血腫形成的可能性，大大減輕了患者的痛苦。當(dāng)然，內(nèi)窺鏡下顴弓骨折切開復(fù)位術(shù)主要適用于單存顴弓骨折的患者，這種手術(shù)方式有一定的局限性。

3.3 針對(duì)髁突頸骨折，傳統(tǒng)的手術(shù)方式及其弊端有：（1）環(huán)下頜角切口，手術(shù)切口長(zhǎng)達(dá)10cm左右，手術(shù)后面部疤痕明顯，影響美觀；有可能造成面神經(jīng)下頜緣支損傷，增加面癱（主要為口角歪斜）的發(fā)生概率；手術(shù)需要切斷咬肌，降低了咀嚼功能。（2）耳屏前切口，切口長(zhǎng)約5cm，但同樣面部留有手術(shù)疤痕，影響美觀；手術(shù)需要切開腮腺，增加了術(shù)后涎漏的發(fā)生概率；手術(shù)可能造成面神經(jīng)主干及（或）面神經(jīng)分支的損傷，術(shù)后出現(xiàn)面癱（主要是額紋消失，眼瞼閉合不全及鼻唇溝變淺）的概率增加。與傳統(tǒng)手術(shù)方式比較，內(nèi)窺鏡下髁突頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）切口隱蔽，面部沒(méi)有疤痕，耳垂后溝切口疤痕從前面不易窺見(jiàn)，口內(nèi)切口更加不易窺見(jiàn)。（2）手術(shù)徑路避開了面神經(jīng)主干及其分支，術(shù)后不易發(fā)生面癱。（3）手術(shù)徑路避開了腮腺，術(shù)后不易發(fā)生涎漏。（4）手術(shù)徑路避開了咬肌，術(shù)后咬肌功能及咀嚼功能不受影響。當(dāng)然，內(nèi)窺鏡下髁突骨折復(fù)位固定術(shù)手術(shù)操作有一定難度，術(shù)者需要經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡操作的特別訓(xùn)練[5]。手術(shù)適應(yīng)癥需嚴(yán)格掌握，對(duì)移位較多、骨折部位較高、骨折時(shí)間較長(zhǎng)的病例不合適[5]。因?yàn)槎茄屎眍^頸外科醫(yī)生對(duì)鼻內(nèi)鏡及耳內(nèi)鏡手術(shù)操作熟練，所以耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生相對(duì)來(lái)說(shuō)使用內(nèi)窺鏡有一定的優(yōu)勢(shì)。鑒于以上優(yōu)點(diǎn)，并且內(nèi)窺鏡下髁突頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)療效可靠，值得臨床進(jìn)一步推廣。