馮長菊 江玉蓉

（重慶三峽中心醫(yī)院內(nèi)分泌科 重慶 404100）

1.CRC管理過程中常見的問題

1.1 CRC的實踐能力參差不齊

現(xiàn)我院CRC的引入是與SMO公司簽訂工作協(xié)議，但對于CRC本人并沒有單獨的考核等，因此無法了解CRC的個人實踐能力情況。另一方面CRC工作變動的頻繁性，醫(yī)院并不能掌控，就會出現(xiàn)一個臨床試驗可能要更換2個或3個CRC。針對不同的試驗人群和不同的試驗方案，新入職的CRC要真正正確地熟悉工作流程、熟悉試驗方案需要一定熟悉時間，無形中就會增試驗過程中出現(xiàn)方案違背、偏離甚至事故等的發(fā)生率。另外融入新的團隊工作磨合也需要時間。

1.2 CRC管理欠統(tǒng)一

目前，CRC主由自己隸屬的SMO公司管理，所在藥物臨床試驗機構(gòu)、研究中心并未實際參與CRC的管理。所以臨床實際工作中常出現(xiàn)1個CRC承擔(dān)多個科室的多個臨床試驗。眾所周知，CRC的活復(fù)雜細致多樣，很多CRC手里不止一個項目，就算是一個項目，各種細節(jié)已經(jīng)夠復(fù)雜，管理多個項目，細節(jié)重疊，時間緊急，要做好項目的管理，促進工作有序規(guī)律的推進就很難了，出錯率增高。

1.3 CRC的培訓(xùn)及考核機制欠完善

在我院工作的CRC均隸屬于SMO公司，他們接受的培訓(xùn)多是公司內(nèi)部的培訓(xùn)，或者國家進行的相關(guān)藥物臨床試驗和CRC的培訓(xùn)，而針對院內(nèi)的實際情況并無相應(yīng)的培訓(xùn)。除此之外，我科屬糖尿病?？疲」芾恚氯肼毜幕蛞压ぷ鞯腃RC多無相關(guān)專業(yè)知識，因此對于這方面專業(yè)知識培訓(xùn)也是很有必要的。再者，如何評價CRC，他們是否具有相當?shù)呐R床試驗知識、專業(yè)知識及工作能力，他們的工作表現(xiàn)如何，能否承擔(dān)各專業(yè)科室臨床試驗，均無一套完整的考核評價體系。

1.4 CRC的溝能力參差不齊

從事藥物臨床試驗，要面對較多的部門、角色。如何在研究者、臨床監(jiān)察員（CRA）、倫理、機構(gòu)辦公室之間，并和研究護士高效的合作，這需要良好的溝通能力。但在實際工作中，有的CRC由于溝通能力問題，導(dǎo)致信息傳遞錯誤，而導(dǎo)致合作不愉快等，從而影響臨床試驗的進展與質(zhì)量。

2.對策探討

2.1 加強CRC的管理

雖然CRC隸屬于SMO公司，但他們的實際工作地點在醫(yī)院相關(guān)臨床科室，因此醫(yī)院應(yīng)該有針對CRC的管理和調(diào)配權(quán)。根據(jù)臨床實際情況，調(diào)配CRC數(shù)量，要求使用相對固定的、對各專業(yè)臨床試驗熟悉有經(jīng)驗的CRC。如此，研究護士、研究者、申辦方對于CRC都會比較熟悉，縮短了各自的磨合期。而且因為科室相對固定，不用奔波于各個科室之間，從而節(jié)省了時間，提高了工作效率，也保證了臨床試驗的質(zhì)量。在胡牧和支修益[2]對于中、美兩國CRC的比較分析中，也談到了對于CRC的管理應(yīng)該納入醫(yī)院的管理范疇，引導(dǎo)和規(guī)范他們的工作，使他們更好地為臨床服務(wù)。

2.1.1 時間和情緒管理

分清主次及時間管理。事件被分為：緊急重要，緊急不重要，重要不緊急，不重要不緊急。

在臨床試驗項目里也是緊遵循以上原則的。比如今天有受試者訪視，那么其他的事情就可以往后面順延。發(fā)生SAE，就要第一時間匯報。排除干擾，情緒穩(wěn)定的狀態(tài)也非常重要。因為很多人容易陷入某件事或某個情緒里，如果事情不順利就容易產(chǎn)生沒有心情去做其他事了。在日常工作中，遇到這樣的情況，CRC一定要保持冷靜學(xué)會從情緒干擾中徹底脫離，換個狀態(tài)去處理另一件事。情緒是會感染的，當你很積極快樂，別人也會跟你快樂起來，大家心情一好，卡點也會瞬間消失了。

2.1.2 預(yù)約計劃，合并事件

在實際工作中管理多個項目的時候，最容易手忙腳亂，也許一天要處理三四個受試者，不是同一個項目，不是同一個周期，不在同一個科室，搞不好還要在同一個時間用藥，那簡直是要上天的節(jié)奏。遇到這樣的情況，先提前做好計劃，把每個受試者、各個時間點要處理的事情按試驗方案、流程，都用筆記錄下來，打印成記錄單放于工作桌上，便于核對。操作時可做一條劃一條記錄，保障不漏項。千萬不要過于信任自己的大腦。還要提前和各個銜接的人員打好招呼，比如跟藥師約好拿藥時間，確保能第一時間拿到藥，不耽擱。跟研究護士溝通好，幾點抽血掛水，保證到位。在處理多個事件的時候，如果流程上可以統(tǒng)一的，比如多個項目是一個PI，找PI簽字的時候就可以整理歸納下，一次性簽完。比如多個受試者同一天來院，可以一次性讓研究者幫忙定好床位，開好住院檢查等。

在做完一件事之后，要立即停下來反思下、看處理過程中有無遺漏有無錯誤，請研究者或CRA等幫你再核對一遍，做到雙保險。

2.1.3 加強溝通，避免重復(fù)

根據(jù)與人的溝通經(jīng)驗，每個人認知程度不一樣，所以會導(dǎo)致溝通的誤解和無效。比如你用專業(yè)術(shù)語跟受試者溝通病情，那他肯定是一臉懵逼了。所以，判斷對方的認知程度，然后以什么樣的方式溝通就非常重要。跟研究者可能只要表達幾個重點，他們就能給出專業(yè)意見。那么跟受試者溝通，就盡量采取白話文的方式，多舉例子多打比方多解釋，確保他能理解，避免在問題上反復(fù)糾結(jié)。然后聽取各位老師的意見也要專心專注，不懂的地方及時詢問，根據(jù)我自己的經(jīng)驗，如果當時沒解決的疑問，便會遵循拖延本性，如果當時沒解決的問題下一次肯定還會再遇到，不如一次多花點時間當天解決。當然，自己也要提高自己專業(yè)水平，認知程度，不然PISUBI說的觀點自己都聽不懂，這就很尷尬了。

在有效溝通的基礎(chǔ)上，才可以避免重復(fù)勞動。不然一件事，反復(fù)做，是很容易導(dǎo)致情緒透支，特別是CRC涉及到要去協(xié)調(diào)其他部門的工作人員，如果要反復(fù)協(xié)調(diào)，重復(fù)工作，那就是一場情緒浩劫。

2.2 CRC除完成公司安排的相關(guān)培訓(xùn)外，還應(yīng)納入醫(yī)院培訓(xùn)考核的對象。

培訓(xùn)應(yīng)包括專業(yè)知識的培訓(xùn)、院內(nèi)制度培訓(xùn)、入職培訓(xùn)、臨床試驗相關(guān)知識培訓(xùn)等；目前，我院正在完善了CRC的培訓(xùn)及考核機制，針對院內(nèi)臨床試驗的最新標準作業(yè)程（sop）并結(jié)合藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）的基本知識進行培訓(xùn)。在每項臨床試驗開始前，重點培訓(xùn)試驗方案的內(nèi)容、操作流程、物質(zhì)接收整理等。要求CRC不斷學(xué)習(xí)GCP相關(guān)知識，做到理論聯(lián)系實際。對于CRC的考核主要有SMO自己的相關(guān)考核和臨床試驗項目的質(zhì)量考核。在每個臨床試驗項目啟動初期、試驗進行中期、和試驗結(jié)束后本中心臨床試驗機構(gòu)將對其進行考核。各臨床研究中心研究者會從日常工作、培訓(xùn)、項目質(zhì)量、差錯事故、方案違背、偏離，各試驗數(shù)據(jù)收集的準確性、真實性、科學(xué)性扥，合作愉快等方面進行考核；臨床項目質(zhì)量考核主要來自各方面的評價，包括申辦方/合同研究組織、研究者評價以及質(zhì)量控制評價[3]流程和細節(jié)管理?，F(xiàn)我院藥物臨床試驗機構(gòu)管理辦公室對新入我院工作的CRC進行入院考核，包括理論知識考核（GCP相關(guān)知識、試驗方案、法律法規(guī)、制度等）和實踐考核，考核期3個月。對于合格者給與掛牌上崗制，要求各CRC嚴格遵守醫(yī)院相關(guān)規(guī)則制度、遵循GCP原則踏實認真完成各項工作。

2.2.1 熟悉試驗方案、流程、注重細節(jié)

對一個項目流程的熟悉程度，對細節(jié)把控的熟練程度，決定了項目是否能順利進行。流程可以采取計劃記錄的列成表格，細節(jié)就要仔細去推敲了。簽字是否合規(guī)，時間上是否有邏輯錯誤，文字書寫是否會帶來雙重理解。所以對待處理，就是往死里摳。摳摳更健康。不清楚的，多咨詢多核實，以確保結(jié)果有效正確。

2.2.2 資料文件分類整理，原件保存

在臨床實驗中，最重要的一點就是溯源，那么對于原件的保存就特別重要。在各研究中心，項目都有自己的柜子，文件分類安全存管。需要修改，簽字的地方貼好標簽，分門別類的放置。工作再忙，一天下來也要抽個半個小時整理下文件，確保文件都收集到位，都放在合適的位置，（整理文件還可起到自我再次核查的作用，是資料完整收集的重要保障之一，也是保質(zhì)完整試驗的重要保障）。臨床工作復(fù)雜，科室人也多，人多手雜，保存好自己的東西，增強責(zé)任心。

2.2.3 根據(jù)試驗方案合理安排訪視時間

在臨床試驗工作中，安排患者入組和訪視必不可少。根據(jù)方案提前安排好訪視時間。每月、每周、每日核查訪視安排表。如節(jié)假日訪視的安排，受試者時間需求的安排，入院后檢查的安排，都需要提前協(xié)調(diào)好，多處溝通，確保訪視按照計劃順利進行，而不出現(xiàn)方案違背等的情況。

2.3 使用相對固定的CRC：

首先核實該CRC是否為本地戶口居民，是否有意留在本地工作。然后從合作過的CRC中，推用各方面表現(xiàn)好、評價好的CRC ，本研究中心主動為其聯(lián)系項目和合作方，使其固定在本中心繼續(xù)工作，從而減少CRC的頻繁更換及交接工作。

2.4 CRC應(yīng)注重對患者和家屬管理

2.4.1 針對不同人群的受試者要注重訪視安排和細節(jié)處理

項目有差異，如在做腫瘤項目的，患者本身體質(zhì)基礎(chǔ)就不是特別好，所以，要避免過于勞累，保持健康。提前幫患者安排好流程，方便患者就診，減少排隊的時間。按照方案流程及時處理各種AE，SAE，以確保最大程度減少患者的不適，增加舒適感。

而糖尿病受試者，經(jīng)常會對患者有自我血糖檢測、胰島素注射、低血糖的管理等要求。不同的時間點監(jiān)測的頻次及意義都有所不同、不同藥物不同的注射時間要求……，試驗訪視多（常有電話訪視和門診訪視），所以CRC應(yīng)提前了解相關(guān)知識及注意事項等。增加與受試者之間的有效溝通。

2.4.2 做好溝通給予心理支持

隨著腫瘤疾病的高發(fā)，年紀越發(fā)年輕化。很多年輕人是家里的中流砥柱，但一場疾病，耗盡家里財力物力人力，打擊重大。每次遇到患者，都要多跟他們說說話，多安慰，多交流，提升他們的精神意志程度。沒有一種治療方式比患者拿回自己的精神力量更有效了，堅定的意志有時比藥物都有用。

綜上所述，一個好的臨床研究隊伍不僅包括醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、藥理學(xué)、生物學(xué)、等專業(yè)人員，還包括非醫(yī)學(xué)專業(yè)的但富有經(jīng)驗的文檔管理人員。隨著糖尿病藥物臨床試驗快速發(fā)展，合格且優(yōu)秀的CRC將是臨床試驗質(zhì)量保證主要因素之一。因此CRC的日常管理、培訓(xùn)、及如何考核才能讓其高質(zhì)量的、淋漓盡致發(fā)揮好CRC的作用；以及如何留住優(yōu)秀的CRC。則是各研究中心現(xiàn)在普遍面臨的問題和挑戰(zhàn)。