朱先林 高頔

（江蘇大學(xué)職工醫(yī)院藥劑科 江蘇 鎮(zhèn)江 212013）

處方點(diǎn)評(píng)是依據(jù)國(guó)家法律法規(guī)及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范等對(duì)臨床中醫(yī)生所開(kāi)具處方的規(guī)范性以及藥物的臨床使用適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）等進(jìn)行評(píng)價(jià)。臨床藥物治療中，處方的合理性直接與療效和患者的生命安全密切相關(guān)，合理用藥是根據(jù)醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等專業(yè)知識(shí)使用藥物，可提高處方合格率，保障醫(yī)療安全，保證臨床用藥的安全性、有效性及經(jīng)濟(jì)性，并減少藥物的不良反應(yīng)，綜合提高用藥水平。為提高處方質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的用藥問(wèn)題，促進(jìn)合理用藥在門診處方調(diào)配過(guò)程中對(duì)門診處方進(jìn)行抽查點(diǎn)評(píng)，本文對(duì)我院2000張門診處方進(jìn)行合理用藥等指標(biāo)的分析及評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

從2016年11月—2017年3月，每月在我院門診處方中隨機(jī)抽取兩周的處方，再與每周中任意兩天中隨機(jī)抽取100張/天，共2000張門診處方。

1.2 方法

對(duì)抽取的處方按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》（2017）、相關(guān)疾病診療指南、藥物治療指南等對(duì)處方進(jìn)行審核，審核內(nèi)容為：藥品品種數(shù)、抗菌藥物處方數(shù)、注射劑的處方數(shù)、國(guó)家基本藥物使用情況、處方金額等，并分析各項(xiàng)指標(biāo)。根據(jù)藥品說(shuō)明書、《新編藥物學(xué)》、《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》[1，2]，將不合理處方篩選出并進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，以指導(dǎo)醫(yī)生合理用藥。

2.結(jié)果

2.1 基本點(diǎn)評(píng)指標(biāo)

將所選處方按照月份進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，詳見(jiàn)表1。由表可見(jiàn)，通過(guò)對(duì)處方點(diǎn)評(píng)及有效干預(yù)措施后[3]，處方規(guī)范和合理用藥整體得到了提高。

表1 門診處方基本指標(biāo)比較

2.2 不合理處方

本次選取的2000份處方中共計(jì)107（5.35%）張不合理處方，具體詳見(jiàn)表2。

表2 不合理處方分類及構(gòu)成比

2.3 不合理處方用藥分析

2.3.1 不規(guī)范處方

54張不規(guī)范處方由以下原因構(gòu)成：（1）診斷用語(yǔ)不全或不規(guī)范，如“急支炎”。（2）修改處方但未簽名或未標(biāo)明修改日期，并未寫明修改原因，如對(duì)藥品的用法用量及修改時(shí)應(yīng)寫明原因并由修改人簽字確認(rèn)。（3）藥品規(guī)格及數(shù)量等書寫不規(guī)范或不清楚。（4）處方未經(jīng)藥師審核或簽名，如藥師調(diào)配發(fā)藥后未簽名或蓋章。（5）普通處方超7日量、急診處方超3日量為“大處方”，本次調(diào)查中有4張，“大處方”會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且造成醫(yī)藥資源的浪費(fèi)。（6）抗菌藥物未按規(guī)定開(kāi)具，如越級(jí)使用抗菌藥物。

2.3.2 用藥不適宜處方

診斷與藥品適應(yīng)癥不適宜：如某女患者臨床診斷為“慢性腎盂腎炎”，開(kāi)具處方仙靈骨葆膠囊，而仙靈骨葆膠囊的適應(yīng)癥是滋補(bǔ)肝腎，活血通絡(luò)，強(qiáng)筋壯骨，用于肝腎不足，瘀血阻絡(luò)所致骨質(zhì)疏松癥，癥見(jiàn)腰脊疼痛，足膝酸軟，乏力。

聯(lián)合用藥不合理：臨床上老年患者多并存慢性病，需長(zhǎng)期用藥、聯(lián)合用藥。本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，某男患者，69歲，診斷為高血壓，所開(kāi)藥品為纈沙坦80mg，1次/d，氯化鉀緩釋片0.5g，3次/d。而纈沙坦為血管緊張素2受體阻滯藥，其與補(bǔ)鉀藥品何用可引起血鉀增高[4]，心律不齊或心動(dòng)停止等，必須同時(shí)給予患者排鉀利尿劑才可聯(lián)合使用。

無(wú)指征使用抗菌藥物：如患者男，47歲，臨床診斷為腰痛、神經(jīng)痛,開(kāi)具處方使用左氧氟沙星注射液，患者無(wú)任何感染指征。又如患者女，51歲，臨床診斷為功能性便秘，開(kāi)具處方頭孢他啶針，根據(jù)患者口述，無(wú)任何感染指征[5]。頭孢他啶針臨床上主要用于敗血癥、菌血癥、肺炎等單純的或由兩種以上敏感菌引起的混合感染。

重復(fù)給藥：如患者男，49歲，臨床診斷為急性腹瀉，處方同時(shí)開(kāi)具地衣芽胞桿菌活菌制劑、酪酸菌片、雙歧桿菌活菌膠囊，三種藥物均為微生態(tài)制劑，屬于重復(fù)給藥。

2.3.3 超常處方

超說(shuō)明書用藥：如患者女，62歲，臨床診斷為外周血管硬化癥（跛行），處方開(kāi)具多巴絲肼片(美多芭)，此藥說(shuō)明書適應(yīng)癥為未提及可用于外周血管硬化癥（跛行）的治療，故屬于超適應(yīng)癥給藥。又如患者女，32歲，臨床診斷為繼發(fā)性不育，開(kāi)具處方阿司匹林片，阿司匹林臨床用于預(yù)防心肌梗死、心房顫動(dòng)或其他手術(shù)后的血栓形成，治療不穩(wěn)定型心絞痛。如患者個(gè)體化確需超說(shuō)明書用藥時(shí)，請(qǐng)嚴(yán)格按照我院超說(shuō)明書用藥管理規(guī)定與程序執(zhí)行[6]。

配伍禁忌、用藥禁忌：如患者女，44歲，臨床診斷為感冒，處方開(kāi)具5%GS250ml+葡萄糖酸鈣注射液+維生素c注射液，葡萄糖酸鈣與氧化劑、枸櫞酸鹽、可溶性碳酸鹽、磷酸鹽、硫酸鹽等存在配伍禁忌；維生素c注射液中含有碳酸氫鈉輔料可以與葡萄糖酸鈣注射液中輔料氫氧化鈣發(fā)生反應(yīng)，生成碳酸鈣沉淀[7]。

3.討論

處方是臨床醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)師交代患者用藥的重要依據(jù)，有法律性[8]。處方點(diǎn)評(píng)可使每張?zhí)幏接盟幏N數(shù)及次均處方金額均有下降，尤其是抗菌藥物的使用，但注射劑的使用還需要進(jìn)一步的規(guī)范。貫徹及遵守處方點(diǎn)評(píng)制度是藥師日常工作中的義務(wù)及責(zé)任，而在處方點(diǎn)評(píng)中需要關(guān)注重點(diǎn)藥物的合理應(yīng)用如心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)藥物，使合理用藥質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)[9]。

本次調(diào)查隊(duì)我院的處方合理性進(jìn)行分析總結(jié)，依據(jù)是《處方管理辦法》和《處方點(diǎn)評(píng)管理辦法》，將結(jié)果反饋與相應(yīng)醫(yī)生后其處方質(zhì)量得到了明顯改善，同時(shí)我院處方的總體水平也得到提高，不合理用藥比明顯下降[10]。而有些存在問(wèn)題的處方跟藥師審核疏漏有關(guān)，故藥師的專業(yè)知識(shí)會(huì)進(jìn)一步提高不合理處方的發(fā)現(xiàn)率[11]。

綜上所述，門診藥房用藥處方的合理化分析及對(duì)策會(huì)使藥學(xué)服務(wù)專業(yè)化、科學(xué)化，處方調(diào)配時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，以加強(qiáng)用藥適宜性審查、提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量及保障患者用藥安全為目標(biāo)，從根本上減少醫(yī)患糾紛，提高患者的滿意度。