潘翠 鐘朝暉 熊偉

（1湘潭醫(yī)衛(wèi)職業(yè)技術(shù)學(xué)院 湖南 湘潭 411100）

（2中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 湖南 長(zhǎng)沙 410000）

膀胱腫瘤是我國(guó)泌尿外科臨床上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，它直接威脅著患者的生命。世界范圍內(nèi)膀胱腫瘤的發(fā)病率居惡性腫瘤的第十一位，在男性腫瘤中排名第七位，在女性腫瘤排名在第十位之后[1]。在我國(guó)，男性膀胱腫瘤發(fā)病率位居全國(guó)惡性腫瘤的第七位，女性排在第十位以后，發(fā)病率遠(yuǎn)低于西方國(guó)家[2]。在非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的隨訪中中、高危組總共的隨訪次數(shù)約為16次，低危組總共要隨訪11次，可見(jiàn)，TURBT術(shù)后的隨訪路是漫長(zhǎng)而艱辛的。肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療是根治性膀胱切除術(shù)同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+尿流改道術(shù)。pT1期的腫瘤患者每年進(jìn)行一次體格檢查、血液生化檢查、胸部X線檢查和B超檢查（肝、腎、腹膜后等），pT2期的腫瘤患者應(yīng)每隔6個(gè)月進(jìn)行一次上述檢查，pT3期的患者應(yīng)每隔3個(gè)月進(jìn)行一次上述檢查同時(shí)每隔半年進(jìn)行一次盆腔CT檢查。

隨訪是醫(yī)院醫(yī)療體系的重要內(nèi)容之一，隨訪有助于提高病人的康復(fù)率和生存質(zhì)量，吸引更多的病人就診。一方面可以促進(jìn)患者對(duì)醫(yī)生的信任，另一方面醫(yī)生可以及時(shí)了解病人的病情變化，提出下一步的治療建議。醫(yī)生對(duì)病人的跟蹤隨訪可以了解到病人的預(yù)后情況、遠(yuǎn)期療效，掌握第一手資料，累積經(jīng)驗(yàn)，有助于科研工作的展開(kāi)和業(yè)務(wù)水平的提高。在對(duì)臨床資料的總結(jié)中，無(wú)論是回顧性研究還是前瞻性研究論文的結(jié)果部分都會(huì)涉及到近期療效和遠(yuǎn)期療效的評(píng)價(jià)，如果隨訪率偏低必然影響我們自己對(duì)臨床工作的客觀總結(jié)。

1.膀胱腫瘤術(shù)后隨訪的健康宣教

已有研究證明在患者的康復(fù)過(guò)程中，患者對(duì)病情的了解程度會(huì)影響其隨訪依從性[3]。也有研究證實(shí)對(duì)腫瘤患者實(shí)施知識(shí)、態(tài)度、行為干預(yù)，在干預(yù)后發(fā)現(xiàn)干預(yù)手段可以提高患者治療的依從性。針對(duì)膀胱腫瘤術(shù)后的患者，術(shù)后隨訪的健康宣教的重點(diǎn)可以放在以下幾個(gè)方面：強(qiáng)調(diào)膀胱腫瘤術(shù)后隨訪的重要性，膀胱腫瘤具有著復(fù)發(fā)率高和死亡率低的特點(diǎn)，術(shù)后的定期隨訪相當(dāng)關(guān)鍵；詳細(xì)地向患者介紹膀胱腫瘤患者術(shù)后隨訪的具體內(nèi)容和時(shí)間；建議患者在條件允許的情況下盡可能的選擇醫(yī)療技術(shù)條件較好的醫(yī)院進(jìn)行隨訪。

2.患者的心理狀態(tài)對(duì)其術(shù)后隨訪的依從性影響較大

臨床上也有很多研究證實(shí)對(duì)腫瘤患者的心理干預(yù)能改善其術(shù)后隨訪的依從性。

3.家庭成員的支持也影響著術(shù)后隨訪的依從性

積極利用家庭成員的支持，使其家庭成員在客觀上予以患者足夠的重視與支持等都是改善其隨訪依從性的重要內(nèi)容。所以醫(yī)護(hù)人員除了對(duì)患者進(jìn)行健康宣教同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)與患者家屬的溝通，向家屬也傳遞積極的信息，以使患者獲得家庭的支持。

4.調(diào)查患者隨訪意愿，制定個(gè)體化隨訪規(guī)劃

美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)界定出院計(jì)劃的定義是一種集中性、協(xié)調(diào)性和整合性的過(guò)程，通過(guò)醫(yī)院、病人、家屬共同合作，以確保患者在出院后能獲得連續(xù)性的照護(hù)[4]。規(guī)范并落實(shí)出院計(jì)劃不僅能有效追蹤患者的隨訪情況，提高隨訪質(zhì)量，還能有效地銜接綜合醫(yī)院與地方醫(yī)院，合理利用資源，改善患者健康狀況?？梢越柚】敌痰钠脚_(tái)，對(duì)每一位膀胱腫瘤術(shù)后的患者進(jìn)行一次隨訪意愿的調(diào)查，通過(guò)這次調(diào)查初步評(píng)估患者的隨訪依從性。根據(jù)患者的隨訪意愿為每一位膀胱腫瘤術(shù)后患者制定術(shù)后個(gè)體化隨訪規(guī)劃。

4.1 對(duì)于首次隨訪意愿調(diào)查為不隨訪的患者再次進(jìn)行健康宣教，對(duì)于年齡較大、家庭經(jīng)濟(jì)條件不佳的行經(jīng)尿道膀胱腫瘤診斷性電切術(shù)的患者，在健康宣教中可向患者著重強(qiáng)調(diào)盡管完整切除可見(jiàn)的腫瘤，膀胱癌5年之內(nèi)復(fù)發(fā)率仍高達(dá)50%～70%，并且多達(dá)20%的NMIBC會(huì)病情加重進(jìn)展到肌層浸潤(rùn)性膀胱癌而需要根治性治療。而對(duì)于患者確實(shí)因?yàn)槟挲g較大、家庭經(jīng)濟(jì)條件較差等不可對(duì)抗因素影響，可以幫助患者選擇當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件較好的醫(yī)院進(jìn)行隨訪。

4.2 對(duì)于首次隨訪意愿調(diào)查為本院隨訪的患者，可以向患者詳細(xì)介紹本院隨訪的流程，這樣不僅可以讓患者在以后的隨訪過(guò)程少走彎路，還可以使患者更加地信賴本院從而提高本院的隨訪率。

4.3 對(duì)于首次隨訪意愿調(diào)查為當(dāng)?shù)仉S訪的患者，可向患者發(fā)放隨訪登記小冊(cè)子，患者可定期的向本院隨訪管理專干傳遞隨訪數(shù)據(jù)，這樣一方面可以使患者更加信賴本院，一方面可以減少隨訪數(shù)據(jù)的流失。

5.優(yōu)化本院隨訪環(huán)節(jié)

有些不選擇本院隨訪的膀胱腫瘤術(shù)后患者是因?yàn)楸驹壕歪t(yī)患者太多、掛號(hào)排隊(duì)有難度從而選擇當(dāng)?shù)仉S訪，這就需要優(yōu)化本院隨訪環(huán)節(jié)?？梢蚤_(kāi)通隨訪患者的綠色通道，隨訪患者攜本院膀胱腫瘤隨訪小冊(cè)子與本科室的隨訪管理專干聯(lián)系，隨訪管理專干幫助患者聯(lián)系相對(duì)應(yīng)的教授組醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行隨訪，安排其行相關(guān)檢查項(xiàng)目的時(shí)間節(jié)點(diǎn)應(yīng)當(dāng)在該檢查點(diǎn)人流量較少時(shí)進(jìn)行，使患者在盡可能少的時(shí)間內(nèi)接受到優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，從而使其能夠更容易接受本院隨訪。

6.對(duì)不能本院隨訪的患者實(shí)施數(shù)據(jù)隨訪

有些患者受到了經(jīng)濟(jì)條件等各方面不可抗因素的制約，最終會(huì)選擇當(dāng)?shù)仉S訪，對(duì)于這樣的患者應(yīng)建議其選擇當(dāng)?shù)蒯t(yī)療實(shí)力較好的醫(yī)院進(jìn)行隨訪。但是這并不意味著要放棄這一類患者的本院隨訪，對(duì)這一類不能本院隨訪的患者實(shí)施數(shù)據(jù)隨訪。獲得患者的隨訪數(shù)據(jù)不僅可以更好的幫助患者規(guī)劃后續(xù)治療增強(qiáng)患者對(duì)本院的信賴度，而且還可以獲取科研數(shù)據(jù)，可用于以后的醫(yī)療科研和臨床教學(xué)?？梢酝ㄟ^(guò)以下幾種方式進(jìn)行數(shù)據(jù)隨訪。

第一種數(shù)據(jù)隨訪模式為被動(dòng)型隨訪模式，要求患者主動(dòng)與隨訪管理專干進(jìn)行聯(lián)系，患者將其在當(dāng)?shù)氐碾S訪數(shù)據(jù)告知我科隨訪管理專干，再由專干進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總和統(tǒng)計(jì)，上報(bào)其患者對(duì)應(yīng)的教授組醫(yī)師。這種模式節(jié)約人力成本，方便可靠，患者在隨訪過(guò)程中，也進(jìn)行了病情的分階段評(píng)估，可以進(jìn)行有針對(duì)性的研究和對(duì)患者進(jìn)行后續(xù)治療的指導(dǎo)，資料保存較完善。缺點(diǎn)是隨訪率受到患者主觀意愿的影響較大，數(shù)據(jù)隨訪率得不到確切保障。

第二種數(shù)據(jù)隨訪模式為主動(dòng)型模式，也是臨床常用的隨訪模式，通過(guò)單病種回顧性分析，隨訪管理專干主動(dòng)與患者聯(lián)系，進(jìn)行集中隨訪，優(yōu)點(diǎn)是成本低、耗時(shí)少、便于應(yīng)用，缺點(diǎn)是隨訪率不能得到充分保障。這主要是與隨訪時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)，因?yàn)閮H通過(guò)電話隨訪，隨著人們遷移等原因容易失去聯(lián)系，造成失訪。

第三種數(shù)據(jù)隨訪模式為網(wǎng)絡(luò)型模式，這種模式在互聯(lián)網(wǎng)+背景下將會(huì)成為主流模式。應(yīng)用患者隨訪跟蹤系統(tǒng)是整個(gè)社會(huì)發(fā)展的必然趨勢(shì)[5]。隨著網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的發(fā)展和計(jì)算機(jī)用戶的逐漸增多，利用互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行隨訪呈現(xiàn)迅速發(fā)展的趨勢(shì)。這就需要一個(gè)網(wǎng)絡(luò)隨訪的平臺(tái)，患者不論在哪個(gè)醫(yī)院進(jìn)行隨訪，該院隨訪醫(yī)師只要征得患者同意就可以將該患者的隨訪數(shù)據(jù)上傳到網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，我科的隨訪管理專干通過(guò)該平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總并上報(bào)負(fù)責(zé)該患者的教授組醫(yī)師，本院負(fù)責(zé)醫(yī)師可以與當(dāng)?shù)仉S訪醫(yī)師共同為該患者制定后續(xù)的治療和隨訪計(jì)劃。這種數(shù)據(jù)隨訪的模式的優(yōu)點(diǎn)是隨訪數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性更高，時(shí)效性更強(qiáng)；還可以加強(qiáng)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的聯(lián)系，共同更好地為患者服務(wù)，降低隨訪就醫(yī)成本，提高患者的隨訪依從性。

隨訪既是醫(yī)療服務(wù)的延伸，又是醫(yī)療科研的起點(diǎn)，是反映一個(gè)醫(yī)院整體實(shí)力的一個(gè)重要組成部分，所有的醫(yī)院都值得開(kāi)展本項(xiàng)工作。當(dāng)代醫(yī)院可在互聯(lián)網(wǎng)+背景下，充分利用強(qiáng)大的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、數(shù)據(jù)庫(kù)挖掘技術(shù)、通訊技術(shù)，將隨訪工作規(guī)范化、系統(tǒng)化，將其作為醫(yī)院的一項(xiàng)主動(dòng)服務(wù)內(nèi)容并作出成效來(lái)。與此同時(shí)，實(shí)現(xiàn)全面、便捷的資源共享、網(wǎng)絡(luò)安全、患者信息的安全保護(hù)又將成為隨訪工作研究的新課題。