尹希 余磊 郭眉

（四川省眉山市人民醫(yī)院 四川 眉山 620020）

2017年1月，四川省衛(wèi)計委等10廳局等于4月6日頒布并實施《關(guān)于在四川省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施方案（試行）》（以下簡稱《實施方案》）。要求“全省公立醫(yī)療機構(gòu)除民族貧困邊遠(yuǎn)地區(qū)公立醫(yī)療機構(gòu)和其他地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)外全面實行“兩票制”，鼓勵其他醫(yī)療機構(gòu)在藥品采購中實行“兩票制””，給予5個月的過渡時間。并在8月17日再次發(fā)布《關(guān)于規(guī)范四川省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購“兩票制”執(zhí)行工作的通知》，進一步對“兩票制”內(nèi)容解釋，并明確工作要求。四川省公立醫(yī)院按照文件要求于2017年9月7日全面實行藥品采購“兩票制”。本文中，筆者通過所在的某地級市直屬醫(yī)院實施“兩票制”以來的藥品供應(yīng)鏈變化、調(diào)查情況并結(jié)合文獻研究，對“兩票制”政策的實施效果進行系統(tǒng)歸納及原因分析，并提出下一步建議，為凈化藥品流通環(huán)節(jié)、降低藥價、保障患者最根本利益獻計獻策。

1.“兩票制”實施的背景

1.1 實施“兩票制”的目的

藥品具有雙重屬性，一方面與人民群眾的身體健康和生命息息相關(guān)，是重大的基本民生問題；同時藥品也是一種具有市場價值的商品。藥品流通涵蓋了從生產(chǎn)企業(yè)到使用者之間的全過程，流通過程也是利益分配過程。因此，“兩票制”的實施是我國保障藥品供應(yīng)、規(guī)范藥品流通、合理控制藥品價格的重大改革措施[1]。

1.2 “兩票制”實施以前藥品營銷模式及存在的弊端

在實行“兩票制”以前，藥品生產(chǎn)企業(yè)向醫(yī)院銷售的藥品一般分為三種營銷模式：

1.2.1 直營制或境外藥品總代模式 藥品生產(chǎn)企業(yè)或境外藥品總代企業(yè)有自己的營銷團隊，負(fù)責(zé)各省陽光集中采購的掛網(wǎng)和掛網(wǎng)價，銷售渠道的建立，負(fù)責(zé)各級醫(yī)院的進院、學(xué)術(shù)宣傳、售后服務(wù)等事宜。這一類營銷模式下的藥品出廠價較高，出廠價中包含研發(fā)、原料、廣告宣傳、營銷等費用。并且此類藥品全國各省價格相當(dāng)，出廠價與掛網(wǎng)價之間差別為配送企業(yè)的配送成本和合理利潤。

1.2.2 快批業(yè)務(wù)模式 生產(chǎn)企業(yè)以相對穩(wěn)定合理的價格批發(fā)到全國各地藥品營銷企業(yè)，再經(jīng)過“兩票”或“多票”后以相對合理的價格銷售到醫(yī)院。這種模式的藥品價格相對合理、幾乎無虛高成份，但中間環(huán)節(jié)較多，不利于藥品的可追溯性。

1.2.3 代理業(yè)務(wù)模式[2]生產(chǎn)企業(yè)與很多代理商簽訂代理協(xié)議，將藥品銷往指定省份甚至指定醫(yī)院，且藥品出廠價遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)院采購價。代理商通過偽造多次轉(zhuǎn)手的購銷鏈條，或利用非法逃稅的“過票公司”將藥價抬高再銷售給醫(yī)院，獲得不正當(dāng)?shù)睦妗?/p>

2.實施“兩票制”以后對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的影響及原因分析

從筆者所在的醫(yī)院來看，至2017年9月，我院按《實施意見》除中藥飲片、麻醉藥品和第一類精神藥品外[3]，所有藥品均執(zhí)行“兩票制”。“兩票制”對我院藥品采購帶來一些改變。

2.1 有效控制藥品流通過程安全性

首先在簽訂藥品購銷合同時，醫(yī)療機構(gòu)要求供應(yīng)商提供原廠配送授權(quán)，其次在每次收貨時核對藥品上級發(fā)票以及送貨單的通用名、劑型、規(guī)格、批號、有效期等信息，確保一一對應(yīng)，防止假藥、劣藥流入藥品正規(guī)銷售渠道。

2.2 對醫(yī)療機構(gòu)藥品品種的影響

醫(yī)療機構(gòu)在實施藥品“兩票制”配送調(diào)整過程中，在不增加供應(yīng)商的前提下，如果需要全面“兩票制”，就面臨著一些利潤空間小、非急救藥品在現(xiàn)有供應(yīng)商中無法實現(xiàn)“兩票制”，只能尋找替代品種或不再購進[4]。我院有爐甘石洗劑、復(fù)方蘆丁片等八個品種面臨因無法滿足“兩票制”而淘汰。“兩票制”讓藥品配送權(quán)相對集中，一些品種可能在全省只有一兩家配送公司甚至只能由生產(chǎn)廠家直接配送。因此，醫(yī)院需要在品種和供應(yīng)商之間作出選擇。

3.討論

3.1 實施“兩票制”的效果

四川省“兩票制”實施半年來，確實取得重大進展：首先有利于減少藥品流通環(huán)節(jié)，加強藥品監(jiān)管，實現(xiàn)可追溯性；其次有利于凈化流通環(huán)節(jié)，治理偷逃稅款；第三是有利于深化藥品領(lǐng)域改革，助推藥品企業(yè)轉(zhuǎn)型升級，做大做強，實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”。但在藥價控制、杜絕商業(yè)賄賂上還未達到預(yù)期目的。

3.2 “兩票制”還未完全成熟，在實施過程中出現(xiàn)的一些問題還需要進一步加強，筆者給出幾條建議：

3.2.1 “兩票制”文件是8部委聯(lián)合發(fā)布的[5]，因此在實施過程中需要多部委協(xié)作：除衛(wèi)計委、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)采購藥品時按照“兩票制”要求執(zhí)行外；藥監(jiān)部門也應(yīng)將“兩票制”納入飛行檢查項目；稅務(wù)部門加強逃稅漏稅、發(fā)票真實性的監(jiān)管等合作，方可保障“兩票制”的落實落地。

3.2.2 “兩票制”對打擊假藥劣藥，保障人民身體健康、保護患者根本利益上確實取得顯著成效，但目前來看，醫(yī)療機構(gòu)并不是假藥劣藥的重災(zāi)區(qū)。因此，建議在社會藥房和診所中推行“兩票制”，讓假藥劣藥無生存的機會。

3.2.3 “兩票制”實施以后，藥品生產(chǎn)企業(yè)開始轉(zhuǎn)變銷售模式或合并重組等方式爭取最大化利益，在此過程中，企業(yè)難免會重視銷售而忽視研發(fā)。因此，“兩票制”走入正軌以后，國家應(yīng)出臺更多鼓勵原研、創(chuàng)新的措施。

[1]徐愛軍，陳傳明.制藥企業(yè)藥品營銷模式比較及發(fā)展方向探討[J].中國藥房，2006，17(12):893-895.

[2]黃河，孫靜，劉遠(yuǎn)立.“兩票制”藥品流通領(lǐng)域改革探討[J].中國藥房，2017，28(18):2456-2459.

[3]徐暉，馮國忠.我國醫(yī)藥營銷代理制度的健康發(fā)展探析[J].中國藥業(yè)，2006，15(11):14-15.

[4]鐘麗，孫利華.藥品使用環(huán)節(jié)委托代理導(dǎo)致的問題及對策研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，28(1):36-37，42.

[5]肖道安.醫(yī)藥企業(yè)“過票”行為的危害及對策[J].科技經(jīng)濟市場，2012，28(11):73-75.