沈潔琳
(上海市同濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科 上海 200065)
患者,女,75歲,因“腎小球過濾分期為終末期,清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物功能差”于3月1日收治入院。入院時(shí)患者血常規(guī)示:B81g/L,Hb75g/L,紅細(xì)胞2.61*1012/L,血小板229*109/L,紅細(xì)胞比容26%淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)23.7%、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)63.8%、白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.61*109/L.血生化:尿素26.79mmol/L,血肌酐1038umol/L,尿酸426umol/L,血清總蛋白58.8g/L,白蛋白31.3g/L,前白蛋白0.18g/L,伴低熱,消瘦,BMI:17.5,Padua評(píng)分:2分,SF-36量表評(píng)分:58分,營(yíng)養(yǎng)NRS-2002評(píng)分:5分。初步診斷:慢性腎功能不全CKD5期。
既往病史:患者既往有高血壓、糖尿病病史。
住院期間予以手術(shù)切開法腹透置管,采用2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。置管點(diǎn)選擇在距離恥骨聯(lián)合上緣8~10cm與腹壁正中線旁開2cm的交叉點(diǎn),右側(cè)。術(shù)中利用無(wú)菌金屬導(dǎo)絲將腹膜透析導(dǎo)管導(dǎo)手術(shù)順利,腹透管置管于直腸膀胱窩處,術(shù)后置管處無(wú)滲血滲液[1]。一周后因患者病情危重,行緊急腹透,灌注半袋后發(fā)現(xiàn)外口處有少許滲液,顏色清,皮下有水腫,當(dāng)時(shí)腹水生化顯示葡萄糖濃度為83.5mmol/L,患者無(wú)胸悶氣促表現(xiàn),考慮為腹直肌后鞘滲漏,立即予以停止腹透治療,診斷為腹透置管處置入愈合不良。予外周靜脈臨時(shí)導(dǎo)管血透治療,腹透置管處規(guī)律換藥,同時(shí)予以營(yíng)養(yǎng)支持,抗炎等對(duì)癥治療。由于患者對(duì)于血透不耐受及家屬?gòu)?qiáng)烈要求,于2月6日行腹膜透析治療時(shí)再次發(fā)現(xiàn)外口滲液,停止腹透治療,繼續(xù)血透治療。3月6日予以小劑量每次灌液1L的方式進(jìn)行1周的IPD,患者置管處無(wú)滲血滲液,予以規(guī)律腹透治療。
(1)監(jiān)測(cè)患者的神志、生命體征、血氧飽和度、尿量、血透超濾量,全身水腫情況,生化指標(biāo)同時(shí)觀察患者有無(wú)呼吸困難,有無(wú)發(fā)紺、大汗淋漓、胸悶、煩躁不安等心衰指征。
(2)患者有高血壓史,監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)、血壓、心率等,有無(wú)出現(xiàn)低血壓癥狀。
(3)觀察患者痰液的色、量、質(zhì)、味以及痰液的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,并及時(shí)記錄。
(1)加強(qiáng)病房管理,做好消毒隔離措施,醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出消毒手。加強(qiáng)生活護(hù)理,注意個(gè)人衛(wèi)生,保持口腔、肛周皮膚的清潔干燥。
(2)對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理指導(dǎo),減少患者及家屬的應(yīng)激、焦慮情緒。對(duì)于患者年齡較大、性格內(nèi)向、病情較重、家庭情感交流與溝通障礙、家庭社會(huì)支持較少的家庭及時(shí)溝通了解其實(shí)際心理狀態(tài)并給予針對(duì)性的心理干預(yù),如不了解病情者可講解疾病相關(guān)知識(shí),過度擔(dān)心療效者可指導(dǎo)家屬積極配合患者治療、給予適當(dāng)語(yǔ)言鼓勵(lì),對(duì)醫(yī)護(hù)人員不信任者可列舉以往成功治療病例等,做好樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
(1)做好患者血透置管處的護(hù)理,有無(wú)紅腫熱痛,肉芽組織,患者有無(wú)出現(xiàn)高熱等導(dǎo)管感染癥狀,定期更換敷料。
(2)每日觀察腹透置管處的滲漏情況,外口有無(wú)紅、腫,有無(wú)引流液流出,及時(shí)做好換藥工作。同時(shí)妥善固定腹透導(dǎo)管,避免因牽拉等造成的外口傷,以免影響管口的觀察。
(3)記錄患者的出入量,控制血糖,同時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),加快傷口的愈合。
根據(jù)2017年衛(wèi)計(jì)委的慢性腎臟病膳食指南,患者BMI17.5,體重偏低,體型消瘦,伴感染,長(zhǎng)期臥床,極輕體力勞動(dòng)予以該患者蛋白質(zhì)1.2~1.3g/kg/d,根據(jù)患者的基本資料予以患者予以蛋白質(zhì)1.2g/kg/d,其中50%~60%為優(yōu)質(zhì)蛋白,碳水化合物:55%~65%脂肪:25%~35%,患者現(xiàn)胃納差,無(wú)法按照計(jì)劃飲食進(jìn)食,予以額外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)劑補(bǔ)充,如乳清蛋白粉、開同等。時(shí)予以患者較具體的一個(gè)飲食指導(dǎo)。
采取門診隨訪、電話隨訪、及家訪三種方式結(jié)合進(jìn)行?;颊叱鲈汉蟮?周及每月月底,責(zé)任護(hù)士均進(jìn)行1次電話回訪,了解患者的病情變化、遵醫(yī)程度及家庭的配合情況主要詢問患者飲食情況、有無(wú)低鉀、高磷的體征表現(xiàn),每月門診回訪,檢查生化指標(biāo),并針對(duì)患者的主觀敘述給予相應(yīng)指導(dǎo),囑咐患者謹(jǐn)記回院復(fù)查。每月1次集中授課,內(nèi)容包括腹膜透析及其并發(fā)癥的常見癥狀等,并解答患者及家屬提出的問題。對(duì)于此特殊患者進(jìn)行家庭訪視,減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。
腹膜透析液滲漏也是PD患者比較常見的非感染并發(fā)癥之一,其發(fā)生率為6%~25%[2],根據(jù)發(fā)生部位不同,可分為管周滲漏及胸腹橫膈漏等,主要因操作者荷包縫合與導(dǎo)管固定不牢固導(dǎo)致??梢蛞髡系K、高度水腫、大量胸腔積液等導(dǎo)致腹膜透析暫停甚至退出,影響其技術(shù)生存率及患者生活質(zhì)量。本中心調(diào)查顯示,滲漏的發(fā)生率為0.12%。國(guó)際指南指出,腹膜透析應(yīng)在腹膜透析管置入術(shù)后2周開始[3],陳香美院士在腹膜透析SOP中指出管周滲漏的預(yù)防建議手術(shù)后休息1~2周開始透析,如期間必須透析,應(yīng)小劑量半臥位腹膜透析[4]。然而,最近臺(tái)灣學(xué)者的1項(xiàng)研究表明患者在PD導(dǎo)管置入術(shù)后14天內(nèi)即開始腹膜透析并不增加其相關(guān)并發(fā)癥[5]。本中心患者開始透析時(shí)機(jī)較晚,往往存在明顯的尿毒癥癥狀,因此置管手術(shù)后須立即進(jìn)行透析治療,可以采用小劑量的方式或APD機(jī)器。有文獻(xiàn)報(bào)道,老年人行PD管置入術(shù)后傷口需要更長(zhǎng)時(shí)間愈合才能減少早期出口處透析液滲漏[6]。發(fā)生滲漏一般都可自行愈合,這位患者是1個(gè)半月才愈合,情況比較少見。如果還是滲漏的話醫(yī)生可考慮再評(píng)估后重新置管。