沈潔琳

（上海市同濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科 上海 200065）

1.臨床資料

患者，女，75歲，因“腎小球過(guò)濾分期為終末期，清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物功能差”于3月1日收治入院。入院時(shí)患者血常規(guī)示：B81g/L，Hb75g/L，紅細(xì)胞2.61*1012/L，血小板229*109/L，紅細(xì)胞比容26%淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)23.7%、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)63.8%、白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.61*109/L.血生化：尿素26.79mmol/L，血肌酐1038umol/L，尿酸426umol/L，血清總蛋白58.8g/L，白蛋白31.3g/L，前白蛋白0.18g/L，伴低熱，消瘦，BMI：17.5，Padua評(píng)分：2分，SF-36量表評(píng)分：58分，營(yíng)養(yǎng)NRS-2002評(píng)分：5分。初步診斷：慢性腎功能不全CKD5期。

既往病史：患者既往有高血壓、糖尿病病史。

住院期間予以手術(shù)切開(kāi)法腹透置管，采用2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。置管點(diǎn)選擇在距離恥骨聯(lián)合上緣8～10cm與腹壁正中線(xiàn)旁開(kāi)2cm的交叉點(diǎn)，右側(cè)。術(shù)中利用無(wú)菌金屬導(dǎo)絲將腹膜透析導(dǎo)管導(dǎo)手術(shù)順利，腹透管置管于直腸膀胱窩處，術(shù)后置管處無(wú)滲血滲液[1]。一周后因患者病情危重，行緊急腹透，灌注半袋后發(fā)現(xiàn)外口處有少許滲液，顏色清，皮下有水腫，當(dāng)時(shí)腹水生化顯示葡萄糖濃度為83.5mmol/L，患者無(wú)胸悶氣促表現(xiàn)，考慮為腹直肌后鞘滲漏，立即予以停止腹透治療，診斷為腹透置管處置入愈合不良。予外周靜脈臨時(shí)導(dǎo)管血透治療，腹透置管處規(guī)律換藥，同時(shí)予以營(yíng)養(yǎng)支持，抗炎等對(duì)癥治療。由于患者對(duì)于血透不耐受及家屬?gòu)?qiáng)烈要求，于2月6日行腹膜透析治療時(shí)再次發(fā)現(xiàn)外口滲液，停止腹透治療，繼續(xù)血透治療。3月6日予以小劑量每次灌液1L的方式進(jìn)行1周的IPD，患者置管處無(wú)滲血滲液，予以規(guī)律腹透治療。

2.護(hù)理

2.1 病情觀(guān)察

（1）監(jiān)測(cè)患者的神志、生命體征、血氧飽和度、尿量、血透超濾量，全身水腫情況，生化指標(biāo)同時(shí)觀(guān)察患者有無(wú)呼吸困難，有無(wú)發(fā)紺、大汗淋漓、胸悶、煩躁不安等心衰指征。

（2）患者有高血壓史，監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)、血壓、心率等，有無(wú)出現(xiàn)低血壓癥狀。

（3）觀(guān)察患者痰液的色、量、質(zhì)、味以及痰液的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，并及時(shí)記錄。

2.2 預(yù)防感染，加強(qiáng)心理護(hù)理

（1）加強(qiáng)病房管理，做好消毒隔離措施，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出消毒手。加強(qiáng)生活護(hù)理，注意個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔、肛周皮膚的清潔干燥。

（2）對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理指導(dǎo)，減少患者及家屬的應(yīng)激、焦慮情緒。對(duì)于患者年齡較大、性格內(nèi)向、病情較重、家庭情感交流與溝通障礙、家庭社會(huì)支持較少的家庭及時(shí)溝通了解其實(shí)際心理狀態(tài)并給予針對(duì)性的心理干預(yù)，如不了解病情者可講解疾病相關(guān)知識(shí)，過(guò)度擔(dān)心療效者可指導(dǎo)家屬積極配合患者治療、給予適當(dāng)語(yǔ)言鼓勵(lì)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員不信任者可列舉以往成功治療病例等，做好樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.3 透析護(hù)理

（1）做好患者血透置管處的護(hù)理，有無(wú)紅腫熱痛，肉芽組織，患者有無(wú)出現(xiàn)高熱等導(dǎo)管感染癥狀，定期更換敷料。

（2）每日觀(guān)察腹透置管處的滲漏情況，外口有無(wú)紅、腫，有無(wú)引流液流出，及時(shí)做好換藥工作。同時(shí)妥善固定腹透導(dǎo)管，避免因牽拉等造成的外口傷，以免影響管口的觀(guān)察。

（3）記錄患者的出入量，控制血糖，同時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，加快傷口的愈合。

2.4 飲食營(yíng)養(yǎng)管理

根據(jù)2017年衛(wèi)計(jì)委的慢性腎臟病膳食指南，患者BMI17.5，體重偏低，體型消瘦，伴感染，長(zhǎng)期臥床，極輕體力勞動(dòng)予以該患者蛋白質(zhì)1.2～1.3g/kg/d，根據(jù)患者的基本資料予以患者予以蛋白質(zhì)1.2g/kg/d，其中50%～60%為優(yōu)質(zhì)蛋白，碳水化合物：55%～65%脂肪：25%～35%，患者現(xiàn)胃納差，無(wú)法按照計(jì)劃飲食進(jìn)食，予以額外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)劑補(bǔ)充，如乳清蛋白粉、開(kāi)同等。時(shí)予以患者較具體的一個(gè)飲食指導(dǎo)。

2.5 出院隨訪(fǎng)

采取門(mén)診隨訪(fǎng)、電話(huà)隨訪(fǎng)、及家訪(fǎng)三種方式結(jié)合進(jìn)行?；颊叱鲈汉蟮?周及每月月底，責(zé)任護(hù)士均進(jìn)行1次電話(huà)回訪(fǎng)，了解患者的病情變化、遵醫(yī)程度及家庭的配合情況主要詢(xún)問(wèn)患者飲食情況、有無(wú)低鉀、高磷的體征表現(xiàn)，每月門(mén)診回訪(fǎng)，檢查生化指標(biāo)，并針對(duì)患者的主觀(guān)敘述給予相應(yīng)指導(dǎo)，囑咐患者謹(jǐn)記回院復(fù)查。每月1次集中授課，內(nèi)容包括腹膜透析及其并發(fā)癥的常見(jiàn)癥狀等，并解答患者及家屬提出的問(wèn)題。對(duì)于此特殊患者進(jìn)行家庭訪(fǎng)視，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.討論

腹膜透析液滲漏也是PD患者比較常見(jiàn)的非感染并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為6%～25%[2]，根據(jù)發(fā)生部位不同，可分為管周滲漏及胸腹橫膈漏等，主要因操作者荷包縫合與導(dǎo)管固定不牢固導(dǎo)致?？梢蛞髡系K、高度水腫、大量胸腔積液等導(dǎo)致腹膜透析暫停甚至退出，影響其技術(shù)生存率及患者生活質(zhì)量。本中心調(diào)查顯示，滲漏的發(fā)生率為0.12%。國(guó)際指南指出，腹膜透析應(yīng)在腹膜透析管置入術(shù)后2周開(kāi)始[3]，陳香美院士在腹膜透析SOP中指出管周滲漏的預(yù)防建議手術(shù)后休息1～2周開(kāi)始透析，如期間必須透析，應(yīng)小劑量半臥位腹膜透析[4]。然而，最近臺(tái)灣學(xué)者的1項(xiàng)研究表明患者在PD導(dǎo)管置入術(shù)后14天內(nèi)即開(kāi)始腹膜透析并不增加其相關(guān)并發(fā)癥[5]。本中心患者開(kāi)始透析時(shí)機(jī)較晚，往往存在明顯的尿毒癥癥狀，因此置管手術(shù)后須立即進(jìn)行透析治療，可以采用小劑量的方式或APD機(jī)器。有文獻(xiàn)報(bào)道，老年人行PD管置入術(shù)后傷口需要更長(zhǎng)時(shí)間愈合才能減少早期出口處透析液滲漏[6]。發(fā)生滲漏一般都可自行愈合，這位患者是1個(gè)半月才愈合，情況比較少見(jiàn)。如果還是滲漏的話(huà)醫(yī)生可考慮再評(píng)估后重新置管。