王樂峰

（新礦集團(tuán)中心醫(yī)院骨二科 山東 泰安 271200）

踝關(guān)節(jié)骨折是骨科常見病癥，按Lange-Hansen分型可分成旋前外展型、旋前外旋型、旋后內(nèi)收型、旋后外旋型四種。旋后內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折是極為少見的一種骨折，發(fā)病率僅占5%，外踝受暴力后致骨折，并撕裂外側(cè)韌帶，致使踝穴內(nèi)的距骨持續(xù)劇烈內(nèi)收，進(jìn)一步導(dǎo)致內(nèi)踝骨折，常伴有遠(yuǎn)端脛骨關(guān)節(jié)面壓縮[1]。若未及時(shí)治療，可致踝關(guān)節(jié)功能障礙或丟失晚期復(fù)位。為此，我院以2015年5月—2017年5月收治的32例Ⅱ度旋后內(nèi)收型合并脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面壓縮的踝關(guān)節(jié)骨折患者為研究對(duì)象，旨在觀察雙鋼板治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年5月—2016年5月我院治療的32例Ⅱ度旋后內(nèi)收型踝關(guān)節(jié)骨折患者臨床資料，經(jīng)X線、CT檢查證實(shí)均存在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面壓縮，屬閉合性骨折。男性21例，女性11例，年齡25～54歲，平均(35.26±10.21)歲，骨折部位：右踝15例，左踝17例；骨折病因：車禍12例，高空墜落15例，重物砸傷3例，摔倒扭傷2例。

1.2 方法

本組32例患者，入院先行手法復(fù)位、固定石膏，患肢抬高后冰敷。取仰臥位，行腰硬聯(lián)合麻醉；先切開復(fù)位外踝骨折，在踝關(guān)節(jié)作弧形切口(5～10cm)，逐層切開，勿傷及隱神經(jīng)、脛前肌腱。內(nèi)側(cè)切骨膜，內(nèi)踝骨折線露出；遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)囊切開，脛骨關(guān)節(jié)面露出。觀察關(guān)節(jié)面壓縮情況，內(nèi)踝、壓縮關(guān)節(jié)面在直視下復(fù)位，填充骨植入缺損軟骨，至復(fù)位關(guān)節(jié)解剖面。若復(fù)位良好，暫予克氏針固定，C臂機(jī)探查踝關(guān)節(jié)，調(diào)整復(fù)位。解剖鎖定鋼板固定內(nèi)踝、脛骨前內(nèi)側(cè)，螺釘植入軟骨下方固定。X線檢查，若復(fù)位理想，行切口縫合。術(shù)后抬高患肢，予以抗生素服用；術(shù)后2d指導(dǎo)不負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練，定時(shí)X線復(fù)診。

1.3 觀察及判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

觀察切口及骨愈合情況、術(shù)后并發(fā)癥，踝關(guān)節(jié)測量活動(dòng)度。參照美國足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)踝-足評(píng)分量表評(píng)估踝關(guān)節(jié)功能，從疼痛、功能與活動(dòng)、步行距離、足部對(duì)線等方面評(píng)價(jià)，總分100分，優(yōu)：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差＜50分，分?jǐn)?shù)與功能呈正比。

2.結(jié)果

本組32例患者均獲隨訪，6～14個(gè)月，平均(10.26±0.25)個(gè)月；骨愈合時(shí)間10～16w，平均(11.25±2.33)w。踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度經(jīng)測量顯示，踝關(guān)節(jié)背伸11°～20°，平均(16.24±2.85)°；踝關(guān)節(jié)跖屈30°～46°，平均(39.26±5.32)°。經(jīng)AOFAS踝-足評(píng)分評(píng)定，踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率90.63%(29/32)，其中優(yōu)22例(68.75%)、良7例(21.88%)、可2例(6.25%)、差1例(3.13%)。術(shù)后切口未發(fā)生感染，均Ⅰ期愈合。所有患者經(jīng)X線復(fù)查，無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，未丟失脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。末次隨訪發(fā)現(xiàn)，遲發(fā)性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微受限且長距離步行疼痛2例，并發(fā)癥占15.63%。

3.討論

旋后內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折特點(diǎn)較為特殊，主要包括：（1）外側(cè)踝關(guān)節(jié)存在韌帶損傷；（2）內(nèi)踝穴合并軟骨、下?lián)p害；（3）內(nèi)踝穴存在骨質(zhì)缺失，有植骨的需要；（4）內(nèi)踝骨折線呈“垂直線”[3]。針對(duì)這種不穩(wěn)定性的特殊型踝關(guān)節(jié)骨折治療，臨床較為認(rèn)可的手術(shù)是切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，該手術(shù)目的在于恢復(fù)距骨解剖位及踝穴完整性，將踝關(guān)節(jié)內(nèi)嵌入組織清除，復(fù)位踝關(guān)節(jié)軟解剖位，加強(qiáng)內(nèi)踝骨折塊固定，重建踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、力線，以促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，預(yù)防骨性關(guān)節(jié)炎[4]。

我院針對(duì)收治的32例Ⅱ度旋后內(nèi)收型合并脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面壓縮的踝關(guān)節(jié)骨折患者應(yīng)用雙鋼板進(jìn)行治療，結(jié)果顯示：32例患者均獲隨訪，平均(10.26±0.25)個(gè)月，骨愈合平均時(shí)間(11.25±2.33)w；踝關(guān)節(jié)背伸平均(16.24±2.85)°，踝關(guān)節(jié)跖屈平均(39.26±5.32)°；踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率90.63%，其中優(yōu)22例、良7例、可2例、差1例。所有患者均未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂或丟失脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面；末次隨訪發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微受限各2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例。由此可知，雙鋼板固定治療的效果顯著。對(duì)于此次手術(shù)，我院進(jìn)行了如下討論：臨床針對(duì)內(nèi)外踝骨折固定順序持不同觀點(diǎn)，通常以遵循恢復(fù)內(nèi)外踝穴完整、復(fù)位腓骨解剖為基本準(zhǔn)則。首先，我院先固定復(fù)位患者外踝，之后相應(yīng)的復(fù)位內(nèi)踝；考慮到內(nèi)側(cè)踝穴可能嵌入碎骨塊而影響復(fù)位，故先暴露踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)損傷予以處理。根據(jù)該類特殊骨折的內(nèi)踝骨折線呈“垂直線”這一特點(diǎn)，本組患者手術(shù)均選擇作前內(nèi)側(cè)的弧形切口，使得踝關(guān)節(jié)內(nèi)上角暴露充分，內(nèi)踝骨折塊牽開后能清楚露出內(nèi)踝穴，將小骨片、軟骨碎片徹底清除，并將壓縮后的遠(yuǎn)端脛距內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面撬起，查看骨質(zhì)缺失狀況，予以填充骨適當(dāng)植入，以修復(fù)壓縮后的內(nèi)踝穴骨質(zhì)缺損[5]。這樣處理的目的是為軟骨面提供支撐，避免后期塌陷。在固定方式上，我院采用的解剖鎖定鋼板，用于內(nèi)踝、脛骨前內(nèi)側(cè)的固定，鋼板緊貼于遠(yuǎn)端脛骨內(nèi)側(cè)，可避免內(nèi)踝骨塊的上移；鋼板螺釘由內(nèi)向外置入，不僅加固內(nèi)踝骨塊，并與上滑移作用力、骨折線垂直，內(nèi)踝骨折塊在鋼板、螺釘?shù)墓餐饔孟?，能形成較強(qiáng)的垂直支撐力、內(nèi)外壓縮力，增加骨塊與鋼板間摩擦力，徹底阻止骨塊內(nèi)上方移動(dòng)，從而減少復(fù)位丟失。考慮到從內(nèi)至外向內(nèi)踝內(nèi)丘置入拉力螺釘難以支撐壓縮關(guān)節(jié)面前緣，阻礙患者早期功能鍛煉。所以，我院于患者遠(yuǎn)端脛骨前側(cè)柱內(nèi)緣放置鋼板以固定支撐壓縮關(guān)節(jié)面，并置入3枚螺釘于軟骨下骨，以此加固壓縮關(guān)節(jié)面。

總結(jié)上文，旋后內(nèi)收型Ⅱ度合并脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面壓縮踝關(guān)節(jié)骨折經(jīng)復(fù)位解剖、植骨支撐后實(shí)施前內(nèi)側(cè)、內(nèi)側(cè)雙鋼板固定后，可顯著支撐塌陷骨塊，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，減少復(fù)位丟失及并發(fā)癥，值得推廣。

[1]王言青，劉明輝，田學(xué)忠，等.雙鋼板治療合并脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面壓縮的旋后內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折[J].天津醫(yī)藥，2015，43(9):1059-1062.

[2]武勇，賴良鵬，王巖，等.全踝關(guān)節(jié)置換治療終末期踝關(guān)節(jié)炎療效分析[J].中華骨科雜志，2015，35(7):699-706.

[3]徐強(qiáng)，肖鵬，趙仁歡，等.踝關(guān)節(jié)骨折局限性壓縮部位與Lange-Hansen分型的相關(guān)性[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30(8):853-855.

[4]胡牧，徐向陽.旋后內(nèi)收型踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2015，4(2):120-123.

[5]劉玉文，唐凱，倪磊，等.兒童踝關(guān)節(jié)旋后位骨折的臨床特點(diǎn)及治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2016，18(4):318-323.