韓杰

（云南省個(gè)舊市中醫(yī)醫(yī)院 云南 個(gè)舊 661000）

輸尿管結(jié)石的發(fā)病率較高，治療手段根據(jù)結(jié)石部位、大小、梗阻對(duì)腎臟的影響等因素可選擇保守治療、體外沖擊波碎石、經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、開放手術(shù)。本文回顧性分析了近兩年我院對(duì)60例輸尿管結(jié)石的病人進(jìn)行經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石的療效，取得了良好的效果，現(xiàn)將臨床治療情況總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

60例病人中，男41例，女19例，年齡19～68歲，平均42歲，病程2天～1年。雙側(cè)輸尿管結(jié)石5例，單側(cè)結(jié)石55例；單發(fā)結(jié)石57例，多發(fā)結(jié)石3例（包含2例體外沖擊波碎石后“石街”形成2例）；下段輸尿管結(jié)石32例，中段輸尿管結(jié)石21例，其中合并輸尿管息肉15例，上段輸尿管結(jié)石7例，輸尿管結(jié)石大小0.6～1.5cm，手術(shù)后常規(guī)留置F6雙J管，術(shù)后4周取出，輸尿管穿孔和開放手術(shù)病人3月后拔出。

1.2 方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功后，病人采取截石體位，患側(cè)腳架相對(duì)放低使輸尿管開口進(jìn)鏡角度減小，在攝像系統(tǒng)監(jiān)視下將F8/9.8輸尿管硬鏡直視下進(jìn)入膀胱，觀察膀胱全貌及雙側(cè)輸尿管開口噴尿情況，找到患側(cè)輸尿管開口，將0.035英寸斑馬導(dǎo)絲插入輸尿管開口引導(dǎo)輸尿管鏡進(jìn)鏡入輸尿管，緩慢推進(jìn)鏡體觀察到結(jié)石部位；自操作孔插入500mm鈥激光光纖，如果結(jié)石下方有息肉擋住視野，先用1.5J/20Hz能量將息肉切除，曝露結(jié)石后進(jìn)行鈥激光碎石術(shù)；設(shè)置功率為1.0～2.0J/15～20Hz，從結(jié)石邊緣開始將結(jié)石全部打碎成顆粒狀，直徑盡量小于3mm，碎石后中、下段輸尿管結(jié)石較大的結(jié)石用鱷魚嘴鉗夾出，小的結(jié)石讓其自行排出，輸尿管上段結(jié)石盡量粉末化讓其自行排出，對(duì)輸尿管條件較差的病人避免用鱷魚嘴鉗鉗夾結(jié)石，以免輸尿管撕脫；術(shù)后留置導(dǎo)尿管1～4天，術(shù)后常規(guī)留置F6雙J管，術(shù)后4周取出，輸尿管穿孔和開放手術(shù)病人3月后拔出；術(shù)后常規(guī)使用抗生素、利尿藥物。

2.結(jié)果

本組手術(shù)成功60例，一次性碎石成功率83.33%；手術(shù)時(shí)間20～85min，平均45min；住院時(shí)間3～7天，平均3天；結(jié)石排凈時(shí)間1～38天，平均(14.7±8.3)天。3例結(jié)石上移入腎盞，放置F6雙J管后行體外沖擊波碎石；1例輸尿管穿孔，術(shù)中斑馬導(dǎo)絲越過穿孔處沿導(dǎo)絲放置F6雙J管3月后拔出，術(shù)后未出現(xiàn)腰腹疼痛、發(fā)熱、輸尿管狹窄；1例輸尿管下段狹窄改為開放手術(shù)。

3.討論

鈥激光為脈沖式激光，波長(zhǎng) 2100nm，能量通過軟光纖傳導(dǎo)，使光纖末端與結(jié)石表面的水被汽化，形成微小氣泡，氣泡破裂后，將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石汽化和碎裂，而碎石過程中沖洗的生理鹽水能迅速吸收光纖及結(jié)石周圍的大量能量，從而大大減少了對(duì)周圍組織的熱損傷，與輸尿管鏡的聯(lián)合應(yīng)用，使泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療更加高效、安全[1-2]，適用于泌尿外科各種內(nèi)鏡設(shè)備。隨著泌尿外科腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)及鈥激光設(shè)備的迅速發(fā)展，經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管結(jié)石在臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用，對(duì)于部分輸尿管上段結(jié)石結(jié)合體外沖擊波碎石術(shù)可替代傳統(tǒng)的開放手術(shù)。

本組觀察60例病人，一次性碎石成功率83.33%，與國內(nèi)的一般報(bào)道的成功率比較偏低，這考慮可能與技術(shù)欠成熟有關(guān)。我的臨床經(jīng)驗(yàn)是：輸尿管鏡成功首要關(guān)鍵因素我認(rèn)為麻醉因素，腰硬聯(lián)合麻醉能較好的松弛輸尿管開口，緩解輸尿管平滑肌痙攣，可明顯提高進(jìn)鏡的成功率；進(jìn)鏡時(shí)用0.035英寸斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)，導(dǎo)絲上擦平滑、順利時(shí)考慮導(dǎo)絲位于輸尿管腔內(nèi)方可進(jìn)鏡，這可避免進(jìn)鏡時(shí)損傷輸尿管開口、形成假道、輸尿管穿孔，我們不主張應(yīng)用F3輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)進(jìn)鏡，輸尿管導(dǎo)管支撐性較差，易在腔內(nèi)打折或打結(jié)，有時(shí)進(jìn)鏡角度較大時(shí)鏡子前方能將導(dǎo)管切斷，造成手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)變大；鈥激光較氣壓彈道碎石效果優(yōu)秀，結(jié)石粉碎塊小、易自行排出，結(jié)石移動(dòng)性小，但鈥激光在激發(fā)能量時(shí)有熱效應(yīng)產(chǎn)生，碎石時(shí)一定要放水間斷碎石，避免因熱損傷導(dǎo)致輸尿管狹窄，碎石時(shí)首先從結(jié)石邊緣開始碎石，盡量將結(jié)石粉末化，特別對(duì)輸尿管上段結(jié)石有助自行排出。

結(jié)石上移入腎盞是輸尿管上段結(jié)石碎石失敗的重要原因，越靠近腎盂的結(jié)石越容易上移入腎盞。本組有3例位于輸尿管上段的結(jié)石在沖洗液灌注鈥激光碎石時(shí)返入腎盞，給留置雙J管后改行ESWL。預(yù)防上段結(jié)石上移的方法是：（1）上插導(dǎo)絲不要過高，進(jìn)入輸尿管約10cm能引導(dǎo)進(jìn)鏡即可，否則結(jié)石被導(dǎo)絲捅入腎盞；（2）進(jìn)鏡后體位采取頭高腳低位，鏡子進(jìn)入輸尿管腔后和碎石時(shí)減少水流量，減低灌注壓力；（3）碎石時(shí)鈥激光功率宜設(shè)置在1.0～1.5J/10～15Hz 范圍內(nèi)，降低沖擊力；（4）也可以用封堵器堵住結(jié)石上方，但成本較高。（5）碎石前靜脈注射速尿 10～20mg 增加腎盂內(nèi)壓力也有一定效果。如結(jié)石確實(shí)已上移進(jìn)入腎盞，由于硬鏡體長(zhǎng)度不夠或角度限制而不能進(jìn)行碎石，則留置雙J管后改行體位沖擊波碎石，也可考慮經(jīng)皮腎鏡手術(shù)和輸尿管軟鏡手術(shù)。

綜上所述，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石安全、有效、并發(fā)癥少、療效確切，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1]吳忠，姜昊文，丁強(qiáng)，等.鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石238例[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5:437-438.

[2]周玉梅，周艦，鄭直夫.鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管不同部位結(jié)石的療效分析［J].臨床泌尿外科雜志，2011，26(1):73-74.