林代均

（宜賓珙縣人民醫(yī)院口腔科 四川 宜賓 644500）

富血小板纖維蛋白（platelet rich fibrin，PRF）是第2代血小板濃縮物，由富血小板血漿（platelet trich plasma，PRP）通過改進(jìn)制備方法而來，以其制備時(shí)間短、操作簡單、更好的生物安全性及生物活性被廣泛應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)的眾多領(lǐng)域之中[1]。與PRF相比，A-PRF（Advanced platelet-rich fibrin）是PRF的改良型，其在離心產(chǎn)物中含有更多的BMP（骨形成蛋白：可誘導(dǎo)間充質(zhì)細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化），在術(shù)后植骨位置持久緩慢釋出BMP2/7，促進(jìn)軟硬組織再生與愈合作用，最終植骨區(qū)成骨。有研究發(fā)現(xiàn)，根管治療失敗后進(jìn)行根管再治療時(shí)，其治療成功率只有約66%[2]。而根尖手術(shù)常常被作為根管治療或者根管再治療失敗后的一項(xiàng)選擇[3]。臨床上，根尖刮治后，會留有一骨腔，而如何促進(jìn)病例性骨腔更好愈合，我們采用在根尖刮治術(shù)后，在骨腔內(nèi)填入患者自體血提取的A-PRF（富血小板纖維蛋白），通過臨床觀察，愈合良好。

1.資料與方法

1.1 一般資料

從2015年8月—2017年8月我院收治了根管治療失敗病例20例，其中前牙5例，雙尖牙11例，磨牙4例，年齡從17～56歲，平均年齡36.5，男性12例，女性8例?；颊呔蚋鞣N原因患牙發(fā)生牙髓根尖病變，經(jīng)常規(guī)根管治療后，患牙仍出現(xiàn)疼痛，瘺管經(jīng)久不愈，患牙松動不超過Ⅰ°，X片示根尖區(qū)暗影，提示有囊腫或肉芽腫，無根折。

1.2 治療方法

完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌癥，患牙術(shù)前拍X牙片，明確病變范圍大小，確定手術(shù)切口部位。根據(jù)手術(shù)大小，術(shù)前抽取患者靜脈血10～20ml, 經(jīng)過專用離心機(jī)（江蘇創(chuàng)英醫(yī)療器械有限公司 AiPRF-08型醫(yī)用離心機(jī)）離心，1300rmp，14分鐘，提取制得A-PRF。常規(guī)消毒鋪巾，用甲哌卡因作局部浸潤麻醉，根據(jù)病損部位、大小設(shè)計(jì)切口，切口邊緣離病損區(qū)5mm的鄰牙健康牙齦組織上，作角型瓣、梯形瓣或者弧形瓣。用骨膜分離器細(xì)致翻開粘骨膜瓣，充分暴露手術(shù)區(qū)，用高速渦輪機(jī)去除病損區(qū)骨組織，并磨除患牙根尖3mm,并制備洞型。用挖匙徹底刮除根尖周病變組織，用生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)。根尖窩洞用氧化鋅粘固粉充填。將制得的血小板纖維蛋白凝膠制備成團(tuán)塊狀、片狀或者顆粒狀，填入骨腔內(nèi)，然后將粘骨膜瓣復(fù)位縫合。口服抗生素3天，術(shù)區(qū)48小時(shí)內(nèi)冷敷，一周后折線。

2.結(jié)果

術(shù)后1周、半年、1年復(fù)查X牙片，檢查患齒牙齒松動度，叩診，牙齦牙周情況，及患者咀嚼咬合情況等。通過近兩年，我科收治的20例病員觀察，患者術(shù)后疼痛、腫脹等反應(yīng)小，術(shù)后均未發(fā)生感染；半年～1年復(fù)查情況，均未發(fā)生自發(fā)性疼痛，瘺管均全部消失，無復(fù)發(fā)，松動度無加重，無牙周袋，咬合功能恢復(fù)良好。

3.討論

根管治療術(shù)是目前最有效、最常用治療牙髓病和根尖周病的一種方法，但因根管解剖因素如彎曲、鈣化、側(cè)副支根管等，以及醫(yī)生操作不當(dāng)，欠填、超充、遺漏根管等，采用常規(guī)根管治療不能消除感染，達(dá)到治療目的。而根尖手術(shù)治療，可以直接去除根尖周感染組織，重新封閉根尖通道，杜絕再次感染可能，從而達(dá)到治療根尖周病的目的。但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后反應(yīng)大，術(shù)后留有病理性骨腔，可能造成再次感染，愈合延遲。2001年，由法國學(xué)者Chouk roun等提取出了凝膠狀的擁有三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，并起基質(zhì)支架作用的血小板纖維蛋白，成為第二代的濃縮血小板制品，它是一種包含白細(xì)胞和富血小板纖維蛋白基質(zhì)的濃縮物[4]。特殊的纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和富含血小板可以減少術(shù)后出血；富含大量白細(xì)胞及抗炎因子，能夠減少術(shù)后炎癥反應(yīng)；其緩慢釋放多種生長因子，能夠很好地促進(jìn)軟硬組織的愈合。

我們通過近2年的臨床應(yīng)用，在做根尖手術(shù)時(shí)植入A-PRF，可以減少術(shù)后出血，減輕局部腫脹，減少感染，促進(jìn)軟硬組織愈合，有利于患牙后期穩(wěn)定，有明顯積極的作用。根據(jù)患者情況，可以同時(shí)聯(lián)合植入骨替代材料如：Bio-oss骨粉、羥基磷灰石等，成骨效果更佳。我們只觀察了20例患者半年至1年時(shí)間，觀察病例數(shù)和時(shí)間有限，其遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步觀察研究。該方法使用方便，操作簡單，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，是抽取患者自體血液，避免了發(fā)生排異反應(yīng)，交叉感染等風(fēng)險(xiǎn)，安全、可靠，可以臨床推廣應(yīng)用。

[1] ChoukrounJ，AddaF，SehoefflerC，eta1.Une0p-portunite en paroimplantologie：le PRF.Im- plantodontie,2000，42：55-62.French.

[2] Hepworth MJ，F(xiàn)riedman S.Tretment outcome of surgical and non-surgical management of endodontic failures[J].J Can Dent Assoc，1997，63(5)：364-37.

[3]林娟，薛昌敖，蔡琴.2種不同時(shí)機(jī)根尖外科手術(shù)的療效評價(jià)[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，(J Pract Stomato1)2016 Nov，32(6)：791-795.

[4] Dohan DM，Rasmusson L，Albrektsson T.Classification of platelet concentrate：From pure platelet-rich plasma (P-PRP)to leucocyte-and platelet-rich fibrin (L-PRF)[J].Trends Biotechnol，2009，27(3)：158-167.