凌青

（南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院 江蘇 南京 210000）

前言

近年來，隨著冠狀動脈介入治療的不斷發(fā)展，簡單的冠狀動脈病變均可以在心臟導管室通過介入技術得到治療，而只有嚴重和復雜冠狀動脈疾病的患者轉到外科接受心臟搭橋。但是，由于冠心病患者發(fā)病早期臨床癥狀缺乏特異性，多數患者手術時呈圍手術期風險和刺激因素增多[1]。文獻報道顯示[2]：血糖波動是影響冠脈搭橋術后預后的獨立危險因素，且臨床上將無糖尿病史者在應激下產生的高血糖稱為應激性高血糖 ，其對組織主要以持續(xù)性血糖升高及較大的血糖變異度為主。因此，加強患者術后應激性高血糖患者血糖水平對改善患者預后具有重要的意義。本文將以冠脈搭橋術后應激性高血糖患者血糖波動對術后并發(fā)癥的影響為起點，并根據危險因素提出應對措施，報道如下。

1.冠脈搭橋術后應激性高血糖患者血糖波動對術后并發(fā)癥影響現(xiàn)狀

文獻報道顯示[3]：持續(xù)性高血糖與患者不良預后有關，并且許多學者進行了諸多試驗。2001年國外學者利用強化胰島素治療試驗，結果表明：通過胰島素治療試驗將患者血糖控制在4.4～6.1mmol/L有助于改善危重外科患者預后。但是，2012年美國相關指南指出：重癥患者加強胰島素控制血糖應將血糖水平控制在6.1～7.8 mmol/L。從大的角度來說，血糖波動包括上升、下降速度、幅度、頻率，其影響因素包括：糖負荷、吸收率、胰島素分泌的反應性、敏感性及應急反應等。當機體產生應激反應后，將會引起血糖波動，其機制如下：（1）內分泌失調。應激初期機體腎上腺髓質將適當過多的兒茶酚胺，引起胰島素分泌受到抑制，引起患者血糖水平升高；同時，胰島素、生長激素或瘦素等也會影響患者血糖波動。（2）胰島素抵抗（IR）。冠脈搭橋術后患者產生應激后將會造成胰島素量低于正常生物學效應，并且患者術后恢復相對緩慢，胰島素的敏感性可能會產生明顯的變化，導致患者血糖調節(jié)難度較大，從而造成血糖波動；（3）組織灌注水平變化。文獻報道顯示：冠脈搭橋術后血糖波動與患者血壓水平有關，且多與組織灌注水平變化有關。（4）其他因素。冠脈搭橋術后患者常需要服用多種藥物，部分患者存在藥物交叉再加上營養(yǎng)攝入缺乏規(guī)律性等，再加上患者應激狀態(tài)下神經系統(tǒng)不穩(wěn)定，均會引起血糖波動[4]。

冠脈搭橋術后患者病情相對嚴重，手術后血糖波動對于患者預后的影響更加明顯。應激性高血糖的產生將會造成內皮細胞出現(xiàn)不同程度的損傷，使得內皮下部、中層平滑肌暴露，直接與血漿中的胰島素、血小板及低密度脂蛋白膽固醇、單核細胞等基礎，加快內皮下部、中層平滑肌細外基質的產生，進而形成動脈粥樣硬化（AS）。同時，冠脈搭橋術后血糖波動將會激活血管內皮下部、中層平滑肌細外基質的還原型煙酰胺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）氧化酶，使得機體發(fā)生不同程度的變化，提高了氧化應激反應，有助于增加血管壁中沉淀的LDL-C，從而被單核吞噬細胞捕獲、吞噬，增加了泡沫細胞水平[5]。

2.降低冠脈搭橋術后并發(fā)癥措施

為了提高冠脈搭橋術后并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術成功率，臨床上應采取有效的措施降低應激性高血糖患者血糖水平。目前，臨床上評估血糖波動指標相對較多，包括：血糖不穩(wěn)定指數、最大血糖波動幅度、每日血糖差值平均值、變異系數（CV），標準差（SD）等，不同指標各有優(yōu)缺點。GLI是冠脈搭橋術后應激性高血糖患者血糖監(jiān)測中最為常用的方法，能反映血糖波動性及評估預后，其計算公式如下：GLI=[∑（△BG2/△h）］/d（△BG表示相鄰兩次血糖的差值、單位為mmol/L,△h表示相鄰兩次測血糖的時間間隔、單位為h，d表示總的測量血糖的天數，GLI（mmol/L）2/h/d）。由此看出：GLI能反應患者血糖波動的幅度、速度，綜合考慮了多種因素，能反應患者血糖水平。而SD、CV計算方法相對較淡，使得血糖波動性的程度標準化，但是不同血糖水平患者之間具有明顯的可比性，能評估患者預后情況。

3.結束語

綜上所述，冠脈搭橋術后應激性高血糖發(fā)生率相對較高，不僅會增加并發(fā)癥發(fā)生率，還會影響患者治療預后。因此，冠脈搭橋術后應密切觀察患者生命體征，加強患者血糖水平監(jiān)測，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行預見性干預，提高手術成功率，促進患者早期恢復。

[1]蘭蘊平，吳婭秋，黎嘉嘉，等.早期呼吸訓練器治療對冠脈搭橋術后低氧血癥患者肺部并發(fā)癥的影響[J].中國康復理論與實踐，2017，23（6）:709-713.

[2]李韶南，李廣鐮，羅義，等.應激性高血糖對老年急性心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入治療后心肌灌注及預后的影響[J].中華老年醫(yī)學雜志，2015，34（6）:593-596.

[3]劉喆，高項羽，付紅光.左側星狀神經節(jié)阻滯對冠脈搭橋術患者心率變異性的影響[J].廣東醫(yī)學，2016，37（11）:1682-1685.

[4]夏海娜，牛桂林，歷冰，等.非糖尿病胃癌患者手術應激性高血糖對術后感染及預后的影響分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2017，27（12）:2740-2743.

[5]劉金金，王岳鋒，馬月華，等.重度腎功能損害患者行不停跳冠脈搭橋術后持續(xù)腎臟替代治療影響因素分析[J].臨床麻醉學雜志，2017，33（7）:675-679.