唐文輝　陸平濤　曾運(yùn)紅

【摘要】 目的 對初治2級原發(fā)性高血壓患者聯(lián)合用藥的主要治療方法進(jìn)行療效分析和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)， 為社區(qū)高血壓患者的合理用藥提供依據(jù)。方法 172例初治2級原發(fā)性高血壓患者， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分成A組（58例）、B組（58例）、C組（56例）三組， A組選用氨氯地平+纈沙坦治療、B組選用氨氯地平+美托洛爾治療、C組選用氨氯地平+貝拉普利治療， 進(jìn)行為期12周的藥物治療， 觀察治療效果并進(jìn)行成本-效果和敏感度分析。結(jié)果 A組總有效率為89.66%（52/58）， B組總有效率為82.76%（48/58）， C組總有效率為82.14%（46/56）， 三組兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組患者不良反應(yīng)均輕微， 均無需中止治療的不良反應(yīng)。最小成本分析方法顯示， B組成本最低， C組居中， A組最高；增量成本-效果顯示A組最高， 說明A組用增量成本所換取的增量效果是經(jīng)濟(jì)的；敏感度分析表明， 三組治療方案受參數(shù)影響不大。結(jié)論 初治2級原發(fā)性高血壓患者， 以二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）為基礎(chǔ)， 分別聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、β受體阻滯劑等藥物均有較好的治療效果， 其中鈣拮抗劑聯(lián)合血管緊張素受體阻滯劑的成本-效果比最高， 用增量成本所換取的增量效果是最經(jīng)濟(jì)的， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性高血壓；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)；成本-效果分析；敏感度分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.36.091

原發(fā)性高血壓是社區(qū)常見病， 發(fā)病率高、并發(fā)癥多、致殘率高， 是中風(fēng)、心肌梗死、晚期腎病等其他疾病的主要危險(xiǎn)因素。高血壓患者一經(jīng)確診， 即要求終生服藥治療， 目前， 治療高血壓的藥物種類較多， 常令醫(yī)生和患者無所適從。事實(shí)上， 藥物選用應(yīng)滿足“高效、安全、方便、廉價(jià)”的原則。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)把用藥的經(jīng)濟(jì)性與安全性、有效性處于等同位置， 其目的不僅是單純節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源， 而且更有利于合理用藥。而成本-效果分析（Cost-EffectivenessAnalysis， CEA）是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)最常用分析方法， 可使患者得到最佳的治療效果和最小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為了對常見的高血壓聯(lián)合用藥治療方案進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)， 作者選擇了2015年1月～2017年6月于深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院甲子塘社區(qū)健康服務(wù)中心就診的172例初治2級原發(fā)性高血壓患者， 應(yīng)用三種不同聯(lián)合用藥治療方案， 用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法進(jìn)行成本-效果分析， 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 病例全部來自深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院甲子塘社區(qū)健康服務(wù)中心2015年1月～2017年6月新發(fā)現(xiàn)的初治2級原發(fā)性高血壓患者， 按《中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）》[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為初治2級原發(fā)性高血壓， 排除糖尿病、繼發(fā)性高血壓、急性心肌梗死、心功能衰竭及急性腦血管病等， 共172例， 其中男127， 女45例， 采用隨機(jī)數(shù)字法分成A組（58例）、B組（58例）、C組（56例）三組。三組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腹圍、血壓等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 給藥方法 由于是初治患者， 經(jīng)調(diào)查所有患者在確診高血壓前均未服用過降壓藥。根據(jù)《中國高血壓防治指南2010》的治療原則[2]， 2級及以上的高血壓為達(dá)到降壓目標(biāo)通常需要聯(lián)合用藥， 聯(lián)合用藥遵循《中國高血壓防治指南2010》的治療原則， 即以二氫吡啶類鈣拮抗劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥可以顯著降低高血壓患者腦卒中的危險(xiǎn)， 并且可與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、β受體阻滯劑、利尿藥等聯(lián)用， 因此， 經(jīng)課題小組討論， 本研究聯(lián)合用藥方案采用鈣拮抗劑+血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、鈣拮抗劑+血管緊張素受體阻滯劑、鈣拮抗劑+β受體阻滯劑三種方案， 為了增加患者的依從性， 均采用1次/d給藥方式， 其中鈣拮抗劑選用氨氯地平（5 mg， q.d.）， 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑選用貝拉普利片（10 mg， q.d.）， 血管緊張素受體阻滯劑選用纈沙坦（80 mg， q.d.）， β受體阻滯劑選用美托洛爾（50 mg， q.d.）。經(jīng)抽簽， A組患者選用鈣拮抗劑+血管緊張素受體阻滯劑方案、B組患者選用鈣拮抗劑+β受體阻滯劑方案、C組患者選用鈣拮抗劑+血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑方案， 三組患者治療和觀察療程均為12周， 從第1天服藥時(shí)算起。

1. 3 觀察指標(biāo) ①血壓。平時(shí)患者可自測或到社康中心監(jiān)測血壓， 三組治療后每周由全科醫(yī)生面訪復(fù)查， 用水銀柱血壓計(jì)測血壓。②心率和脈搏。③BMI。④血生化指標(biāo)。采用全自動(dòng)生化分析儀， 在治療前及治療12周結(jié)束時(shí)檢測肝功能[谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）]、腎功能（肌酐、尿素氮、尿酸）、血脂、血電解質(zhì)等。⑤總有效率。⑥不良反應(yīng)。

1. 4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 按胡大一教授《心臟病學(xué)實(shí)踐2008-規(guī)范化治療》[3]的療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：舒張壓下降≥20 mm Hg或降至正常；②有效：舒張壓下降≥10 mm Hg但未降至正常， 或收縮壓下降10～19 mm Hg；③無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1. 5 成本計(jì)算和成本-效果分析 成本是指所關(guān)注的某一特定診療方案或藥物治療所消耗的資源價(jià)值， 用貨幣單位來表示。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中， 成本包括藥品價(jià)格、治療費(fèi)用、住院費(fèi)用、檢查費(fèi)用、勞動(dòng)消耗、生活質(zhì)量等一系列費(fèi)用。由于勞動(dòng)消耗、生活質(zhì)量考核及與患者治療有關(guān)的其他成本評價(jià)較為困難， 為方便進(jìn)行成本-效果比較分析， 這部分成本因素不計(jì)， 本組患者均為門診患者， 故住院成本不計(jì)， 本文中所指成本主要包括藥品成本、檢查成本、門診診治成本三部分， 不考慮間接成本和隱性成本。成本均按2017年6月份深圳非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格進(jìn)行計(jì)算， 對藥價(jià)、檢查費(fèi)、療效等參數(shù)進(jìn)行處理， 并進(jìn)行敏感度分析。endprint

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 5.01統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 總有效率和不良反應(yīng) A組總有效率為89.66%（52/58）， 其中顯效39例、有效13例、無效6例；B組總有效率為82.76%（48/58）， 其中顯效31例、有效17例、無效10例；

C組總有效率為82.14%（46/56）， 其中顯效29例、有效17例、

無效10例；三組總有效率兩兩比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組患者不良反應(yīng)均輕微， 均無需中止治療的不良反應(yīng)。

2. 2 治療成本 由于三組患者基本狀況和主要癥狀相近， 且入組前后的檢查項(xiàng)目、掛號費(fèi)等條件一致， 同時(shí)在臨床療效（降壓有效）和不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異， 可參照國內(nèi)文獻(xiàn)[4]的分析方法， 采用最小成本分析方法來比較三組藥品費(fèi)用的差異。A組、B組、C組的治療總成本分別為：481.49元、278.50元、329.03元。三組成本呈階梯狀分布， 各相差約50元， 其中B組最低， C組居中， A組最高。

2. 3 成本-效果分析

2. 3. 1 成本的確定 本研究全為社康中心門診患者， 直接成本包括其全部直接醫(yī)療費(fèi)用， 包括掛號費(fèi)、診療費(fèi)、藥品費(fèi)和檢查費(fèi)。為了使分析結(jié)果有參考意義， 所有費(fèi)用均按2017年的價(jià)格計(jì)算。①掛號診療費(fèi)。按原臨床設(shè)計(jì)方案， 各組統(tǒng)一門診檢查和隨訪共4次， 按深圳市基層社康中心采取掛號打包收費(fèi)方式收取10元/次診療費(fèi)用， 4次診療費(fèi)共40元， 其余面訪不收費(fèi)。②藥品成本。A組、B組、C組成本分別為481.49元、278.50元、329.03元。③檢查成本。按原臨床設(shè)計(jì)方案， 每例患者入選前和治療后滿12周均抽血檢查肝功、腎功、血糖和血脂， 輔助檢查做心電圖， 檢查尿微量白蛋白， 根據(jù)深圳市物價(jià)局批復(fù)的4檔收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算， 每例檢查費(fèi)三組均為153.30元。④總成本。總成本等于各種成本相加之和， 因此3種治療方案總成本A組674.79元、B組471.80元、C組522.33元。

2. 3. 2 成本-效果 總成本為A組>C組>B組， 總有效率為A組>B組>C組， 三組藥物組合成本-效果均較好；增量成本-效果顯示， A組增長的成本-效果比（△C/△E）>成本-效果比（C/E）， C組△C/△E< C/E， A組用增量成本所換取的增量效果是經(jīng)濟(jì)的；A組繼續(xù)與C組比較， △C/△E為20.27， 說明A組成本效益較理想。

2. 4 敏感度分析 敏感度分析就是為了驗(yàn)證不同假設(shè)或估算對分析結(jié)果的影響程度， 本文如將藥品的成本分別下降10%（藥品集中招標(biāo)采購和兩票制實(shí)施后， 預(yù)測此類藥會(huì)降價(jià)約10%）， 而治療效果相同， 再進(jìn)行敏感度分析時(shí)， 則總成本為A組>C組>B組， 總有效率為A組>B組>C組， 三組藥物組合成本-效果均較好；增量成本-效果顯示， A組△C/△E>C/E， C組△C/△E< C/E， A組用增量成本所換取的增量效果是經(jīng)濟(jì)的；A組繼續(xù)與C組比較， △C/△E為18.25， 說明A組成本效益較理想。結(jié)果與成本-效果分析結(jié)果基本一致， 表明三組治療方案受參數(shù)影響不大。

3 討論

原發(fā)性高血壓是社區(qū)常見病和多發(fā)病， 也是生活方式疾病， 相關(guān)數(shù)據(jù)顯示 [5]， 2012年我國有高血壓患者2.66億， 且每年仍以一定比例上升。高血壓又是心腦血管疾病的最大的危險(xiǎn)因素。但是， 高血壓又是可防可治的疾病， 目前高血壓的治療藥物種類繁多， 常令醫(yī)務(wù)人員和患者無所適從。高血壓患者通常需要終身服藥， 針對高血壓的不同人群， 如何選擇具有良好經(jīng)濟(jì)效益的治療藥物， 是急需解決的問題之一。根據(jù)最新高血壓防治指南， 高血壓治療通常需要根據(jù)個(gè)體狀況聯(lián)合用藥， 并對聯(lián)合用藥進(jìn)行推薦。

本研究以二氫吡啶類鈣拮抗劑為基礎(chǔ)， 聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、β受體阻滯劑等藥物， 研究結(jié)果顯示， 選用鈣拮抗劑+血管緊張素受體阻滯劑方案的A組、選用鈣拮抗劑+β受體阻滯劑方案的B組

和選用鈣拮抗劑+血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑方案的C組均可以很好地降壓， 經(jīng)過12周的治療， A組、B組和C組的有效率分別為89.66%（52/58）、82.76%（48/58）和82.14%（46/56）， 結(jié)果與相關(guān)報(bào)道一致[6]， A組總有效率最高， 三組兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明兩種不同類型的聯(lián)合用藥方式均可以明顯降壓。事實(shí)上， 氨氯地平是第三代鈣拮抗劑， 半衰期長達(dá)35～50 h， 是目前所有的降壓藥中維持時(shí)間最長的降壓藥[7， 8]。因此不需要緩釋或控釋， 服用 1次/d就可以， 而且24 h平穩(wěn)控制血壓， 由于它的作用持續(xù)時(shí)間很長， 患者偶爾漏服一次也不會(huì)造成血壓升高或波動(dòng)[9]。因此， 由氨氯地平為基礎(chǔ)， 與其他類型藥物組合， 可以有效降壓就可以理解了。不良反應(yīng)方面， 三組患者均無需要中止治療的不良反應(yīng)， 故不良反應(yīng)方面也無顯著性差異。在治療總費(fèi)用方面， 由于三組患者基本狀況和主要癥狀相近， 且入組前后的檢查項(xiàng)目、掛號費(fèi)等條件一致， 同時(shí)在臨床療效（降壓有效）和不良反應(yīng)發(fā)生率上又無明顯差異， 因此可以采用最小成本分析方法來比較各組藥品費(fèi)用的差異， A組、B組和C組的藥物治療總成本分別為：481.49元、278.50元、329.03元， 三組成本呈階梯狀分布， 各相差約50元， 其中B組最低， C組居中，

A組最高。由于是初治患者， 患者遵囑情況良好， 診療過程規(guī)范， 輔助檢查條件一致， 因此， 降壓治療總成本為A組>C組>B組， 但總有效率為A組>B組>C組， 說明三組藥物組合成本-效果均較好；增量成本-效果顯示， A組△C/△E> C/E，endprint

C組△C/△E< C/E， 說明A組用增量成本所換取的增量效果是經(jīng)濟(jì)的；A組繼續(xù)與C組比較， △C/△E為20.27， 也說明了A組成本效益較理想。敏感度分析是為了進(jìn)一步比較研究治療方案的優(yōu)劣， 由于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中所用的變量通常較難準(zhǔn)確地測量出來， 而且每個(gè)治療方案在不同人群或不同醫(yī)療單位中的費(fèi)用及效果可能不同， 很多難以控制的因素對分析結(jié)果都有影響， 引入敏感度分析就是為了驗(yàn)證不同假設(shè)或估算對分析結(jié)果的影響程度[10， 11]。為此， 本研究假定占主要成本的藥品價(jià)格集中采購和兩票制后下降10%的情況， 結(jié)果也與成本-效果分析結(jié)果基本一致， 表明三組治療方案受參數(shù)影響不大， 也從另一個(gè)側(cè)面反映了成本-效果分析最適于幫助臨床醫(yī)生以最低的消費(fèi)獲得最佳的療效， 所以成本-效果分析目的不僅是節(jié)省藥品費(fèi)用， 更重要的是藥品得到合理使用， 減少部分藥源性疾病和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生， 把合理和經(jīng)濟(jì)融為一體。

本研究的不足之處是采用回顧性研究設(shè)計(jì)的方法， 研究人群均為社康中心轄區(qū)內(nèi)居民， 均為初發(fā)的2級原發(fā)性高血壓患者， 研究時(shí)限較短， 且藥物應(yīng)用相對簡單， 在臨床觀察指標(biāo)方面沒有將長期的效果指標(biāo)如高血壓的危害或進(jìn)展相關(guān)指標(biāo)納入研究， 因此， 研究結(jié)論僅供臨床參考。

綜上所述， 初治2級原發(fā)性高血壓患者， 以二氫吡啶類鈣拮抗劑為基礎(chǔ)， 分別聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、β受體阻滯劑等藥物均有較好的治療效果， 三組比較， 鈣拮抗劑聯(lián)合血管緊張素受體阻滯劑的成本-效果比最高， 用增量成本所換取的增量效果是經(jīng)濟(jì)的， 值得臨床推廣。

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[收稿日期：2017-10-27]endprint