李洪璠，伍旭升，宋香靜，楊海松，曹潤(rùn)紅，宋澤星，段林林，王張生

1.貴州省甕安縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，甕安縣 550400；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海市同仁醫(yī)院心內(nèi)科，上海200336；3.復(fù)旦大學(xué)附屬第五人民醫(yī)院心內(nèi)科，上海200240

大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，脂質(zhì)代謝異常是冠心病(coronaryarterydisease,CAD)最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，以往大量的研究熱點(diǎn)集中在低密度脂蛋白(LDLC)、高密度脂蛋白 (HDL-C)、總膽固醇 (TC)及三酰甘油 (TG)的干預(yù)處理上。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)血脂成分比值較單純血脂指標(biāo)更具有敏感性[1]。本研究對(duì)511例擬診CAD的患者，經(jīng)冠脈造影分析各血脂成分及其組合與Gensini積分的關(guān)系，探討其對(duì)CAD的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月—2017年7月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海市同仁醫(yī)院心內(nèi)科因胸悶胸痛或心肌梗死行冠脈造影術(shù)的住院患者768例，2017年3月—7月貴州省甕安縣人民醫(yī)院心內(nèi)科住院患者42例，總計(jì)810例。排除近期規(guī)則使用調(diào)脂藥物者267例、伴明顯肝功能異常者10例、中重度腎功能不全者3例、重度營(yíng)養(yǎng)不良者4例、中重度貧血者1例、凝血功能異常者1例、甲狀腺功能異常者7例、白細(xì)胞明顯偏高/偏低者各1例、尿蛋白＞(+)者2例及乙型肝炎2例，最終納入511例患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)備案。

1.2 方法

1.2.1 病史資料 患者人口學(xué)特征及各項(xiàng)臨床指標(biāo)通過(guò)回顧病史獲得。收集患者的性別、年齡、診斷、家族史、既往病史、吸煙情況及術(shù)前規(guī)則使用調(diào)脂藥物的情況。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 采集入院24 h內(nèi)血樣，分別測(cè)定TC、TG、HDL-C、LDL-C、NHDL、apoA、apoB、apoE、Lp(a)以及血脂成分組合 (apoA/HDL、apoB/LDL、apoB/apoA、apoB/HDL、LDL/HDL、LDL/apoB、TC/HDL、TG/apoA、TG/HDL、TG/LDL、TC/TG、NHDL/apoB、NHDL/apoA、apoB×TG)，并完善相關(guān)血生化指標(biāo)(白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例、肌鈣蛋白T、肌酸激酶MB亞型、NT-proBNP、hsCRP、總膽紅素、結(jié)合膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、尿素氮、肌酐、尿酸、纖維蛋白原)。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈造影 由心導(dǎo)管專業(yè)醫(yī)師操作，取左前斜位、右前斜位及頭腳軸狀位投影觀察冠狀動(dòng)脈病變，分別對(duì)右冠狀動(dòng)脈，左主干、左前降支和左旋支阻塞病變程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。Gensini積分根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)所規(guī)定的冠狀動(dòng)脈血管圖像記分分段評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]，對(duì)每支冠脈血管病變狹窄程度進(jìn)行定量評(píng)定，狹窄程度以最嚴(yán)重處為標(biāo)準(zhǔn)：狹窄直徑＜25%計(jì)1分，25%～50%計(jì)2分，50%～75%計(jì)4分，75%～90%計(jì)8分，90%～99%計(jì)16分，＞99%計(jì)32分。根據(jù)不同冠脈分支將以上得分乘以相應(yīng)系數(shù)，左主干病變×5；左前降支病變：近端×2.5、中段×1.5；對(duì)角支病變：D1×1、D2×0.5；左回旋支病變：近端×2.5、遠(yuǎn)端×1；后降支病變×1；后側(cè)支病變×0.5；右冠狀動(dòng)脈病變：近、中、遠(yuǎn)和后降支均×1。各病變支得分總和即為患者的冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度總積分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有資料均用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料用率 (%)表示，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)量資料的比較用單因素方差分析及最小意義差別 (LSD)分析，計(jì)數(shù)資料的比較用2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，方差不齊的用非參數(shù)分析。多元線性回歸評(píng)價(jià)Gensini積分的影響因素，＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

最終納入冠心病患者511例，年齡60～87歲，平均 (72.4±5.0)歲。其中男性418例 (81.8%)，女性93例 (15.7%)。合并的危險(xiǎn)因素包括：高血壓病327例(64.0%)，糖尿病139例 (27.2%)，糖耐量異常12例(2.3%)，空腹血糖升高5例 (1.0%)，不吸煙者211例(41.3%)，吸煙者 179例 (35.0%)，已戒煙者 78例(15.3%)，有家族史者61例 (11.9%)。按照Gensini積分0、1～40、40.5～80及＞80分為組1、組2、組3和組4，共4組。見(jiàn)表1及表2。

對(duì)符合方差齊性和正態(tài)分布的部分血脂指標(biāo)進(jìn)行單因素方差分析，4組間 HDL(＜0.001)、apoA(=0.012)和TC/HDL(=0.012)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì) LDL、apoB、LP(a)、apoA/HDL、apoB/HDL、L DL/HDL、TG/apoA、TG/HDL、TG/LDL和NHDL/apoB進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，各組間LP(a)(=0.006)、apoA/HDL(=0.040)、apoB/HDL(=0.004)、LDL/HDL(=0.004)、TG/HDL(=0.027)和NHDL/apoB(=0.044)存在差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

以未吸煙組及無(wú)糖尿病組為參照，設(shè)置2組啞變量，進(jìn)行多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，在控制了年齡、性別、家族史、高血壓病、糖尿病、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐和纖維蛋白原后，Gensini積分仍與apoB/LDL、LDL/HDL及肌鈣蛋白T有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表1 各組臨床特征數(shù)據(jù)

表2 各組臨床指標(biāo)數(shù)據(jù)

表3 Gensini積分的多元線性回歸

3 討論

雖然LDL-C一直被視為CAD的重要危險(xiǎn)因素，但 LDL顆粒的大小是一項(xiàng)更重要的預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)[3]。小而密的LDL（sdLDL）致動(dòng)脈粥樣硬化的作用更強(qiáng)。國(guó)內(nèi)研究[4]指出，sdLDL在AMI組和 UAP組含量明顯增高。多元線性回歸分析結(jié)果顯示sdLDL與TG、性別、腰臀比和高血壓史有關(guān)，校正了這些因素的影響后，sdLDL與急性冠脈綜合癥(ACS)仍有相關(guān)性 (=0.215,＜0.001)。與對(duì)照組比較，sdLDL異常者發(fā)生ACS的危險(xiǎn)性是3.85倍。

受檢測(cè)技術(shù)和成本的限制[5]，臨床尚無(wú)法普及sdLDL的檢測(cè)，故有多項(xiàng)研究通過(guò)血脂成分及其比值來(lái)提示sdLDL的高低。血清sdLDL-C水平與TG[6-8]、TC[8]、ApoB[8]和 TG/HDL[9]正相關(guān)，與HDL-C、ApoAI負(fù)相關(guān)[8]。也有研究提示經(jīng)多因素回歸分析或以TG水平校正后，sdLDL就不再是獨(dú)立危險(xiǎn)因子[10-11]。

冠狀動(dòng)脈造影Gensini評(píng)分是評(píng)估冠狀動(dòng)脈總體病變程度的常用方法[12-13]。本次研究發(fā)現(xiàn) LDL/HDL與冠狀動(dòng)脈病變程度有關(guān)，與現(xiàn)有研究[14-15]結(jié)論一致。apoB/LDL對(duì)于Gensini積分的相關(guān)性強(qiáng)于肌鈣蛋白T或其他血脂成分比值，與國(guó)外某研究[16]結(jié)論相似，在服用他汀的人群中，apoB/LDL也與CAD嚴(yán)重程度有關(guān)[17]。值得注意的是apoB/LDL也與早發(fā)型CAD[18]及心肌梗死[19]家族史有關(guān)。此外，韓國(guó)研究證實(shí)LDL-C/apoB和代謝綜合癥負(fù)相關(guān)[20]。

LDL分子大小的異質(zhì)性使得其與CAD相關(guān)性受到干擾，載脂蛋白（APO）是脂蛋白中的蛋白部分，apoB被認(rèn)為是總致動(dòng)脈粥樣硬化顆粒的數(shù)目，在預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈疾病時(shí)優(yōu)于LDL-C及NonHDL[21]。apoB主要存在于LDL、VLDL和IDL上，每一個(gè)分子的LDL、VLDL和IDL都分別含有一分子的apoB。一般情況下，90%以上的apoB顆粒與LDL結(jié)合[22]，所以從理論上講，apoB與 LDL成對(duì)應(yīng)關(guān)系，但有時(shí)sdLDL增高而 LDL并不高，鑒于臨床上無(wú)法檢測(cè)sdLDL，所以使用apoB/LDL作為替代，apoB/LDL增高提示sdLDL增高。2012年INTERHEART研究[23]發(fā)現(xiàn)apoB與non-HDL-C相比，對(duì)預(yù)測(cè)CAD的風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值更高。為此一些脂質(zhì)專家和心臟病學(xué)者也提出apoB可以替代LDL-C，成為評(píng)估CAD風(fēng)險(xiǎn)，診斷高脂血癥的重要指標(biāo)[24-26]。事實(shí)上，若納入本研究排除的服用過(guò)調(diào)脂藥物患者，多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)僅LDL/HDL、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及年齡與冠狀動(dòng)脈病變程度有關(guān)，雖然樣本量增加，但模型擬合程度反而更低?？紤]調(diào)脂藥物影響了 sdLDL水平，導(dǎo)致高?；颊哐V的異質(zhì)性增加，從而削弱了apoB/LDL與sdLDL的關(guān)聯(lián)。

本研究存在以下不足：回顧性研究方式并不能明確CAD的危險(xiǎn)因素，也不能明確血脂異常是冠脈病變嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，因本研究人群所限，一些影響因素難以排除，比如 LDL-C濃度在心臟疾病急性發(fā)作時(shí)會(huì)暫時(shí)性降低， 受體阻滯劑和利尿劑會(huì)引起apoA升高。但通過(guò)本研究可以提示CAD危險(xiǎn)因素，為進(jìn)一步大規(guī)模的前瞻性試驗(yàn)設(shè)計(jì)作參考。

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