樊遠志 吳耀持

摘 要 原發(fā)性痛經(jīng)是婦科常見疾病，臨床上治療痛經(jīng)的方法很多，中西醫(yī)各有特長，其中作為中醫(yī)外治法之一的推拿手法，也是治療原發(fā)性痛經(jīng)的傳統(tǒng)而有效的方法。推拿治療時，醫(yī)師在辨證、取穴、手法、療程以及安全性方面，既要符合診療標準，也要因人制宜，實現(xiàn)個體化治療。在臨床實踐中，以藥物結(jié)合推拿的綜合治療也是較為常用的方法。

關鍵詞 原發(fā)性痛經(jīng)；推拿；中醫(yī)外治

中圖分類號：R271.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）24-0006-03

Clinical application of massage in the treatment of primary dysmenorrhea and the thinking

FAN Yuanzhi， WU Yaochi

（Department of Acupuncture Massage and Traumatology of the Sixth Peoples Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT Primary dysmenorrhea is a common disease of gynaecology. It can be treated with many methods including Chinese or Western medicine， and each has its own characteristics. Massage（Tuina）， which is one of the external treatment methods of traditional Chinese medicine， is classic and efficacy method in the treatment of primary dysmenorrhea. In the treatment of massage， the doctor should conform to the standard of diagnosis and treatment in the aspects of syndrome differentiation， acupoint extraction， manipulation， course of treatment and safety， as well as individualized treatment. In clinical practice， the comprehensive therapy of medication combined with massage is also commonly used.

KEY WORDS primary dysmenorrhea； tuina； external treatment of traditional Chinese medicine

女性正值經(jīng)期或經(jīng)行前后出現(xiàn)周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚則劇痛暈厥者，稱之為痛經(jīng)[1]，亦稱“經(jīng)行腹痛”。痛經(jīng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性痛經(jīng)又稱功能性痛經(jīng)，無盆腔器質(zhì)性病變，繼發(fā)性痛經(jīng)由盆腔器質(zhì)性病變引起，本文主要探討原發(fā)性痛經(jīng)（以下簡稱痛經(jīng)）的推拿治療。本病常纏綿不愈，難獲速效，輕者腹痛墜脹，蜷曲難臥；重者腹痛劇烈難以忍受，面色蒼白，虛脫暈厥。痛經(jīng)是許多女性煩惱的問題，因此痛經(jīng)的診治對改善女性個體健康，提高生活質(zhì)量具有重要意義。

痛經(jīng)屬于中醫(yī)學經(jīng)病中的“經(jīng)性腹痛”范疇，發(fā)病機制主要是寒凝經(jīng)脈、瘀阻沖任、胞宮氣血運行不暢，導致“不通則痛”或沖任虛損難以濡養(yǎng)胞宮以致“不榮則痛”。痛經(jīng)病位在沖任、胞宮，變化在氣血，表現(xiàn)為痛證。張仲景在《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中指出“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見”，并首先提出了瘀血為其基本病機，創(chuàng)立了活血止痛的治療方法。臨床上治療痛經(jīng)的方法很多，中西醫(yī)各有特長。其中中醫(yī)外治法之一的推拿手法，也是治療本病的一種傳統(tǒng)而有效的方法?！端貑枴づe痛論》曰：“寒氣客于腸胃之間、膜原之下，血不得散，小絡急引，故痛。按之則血氣散，故按之痛止”?！昂畾饪陀诒秤嶂}……故相引而痛，按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣”。故“按之則熱氣至”是對推拿作用機制的高度概括，說明通過推拿手法可以起到溫經(jīng)散寒作用。通過合理控制推拿手法的力度和作用時間產(chǎn)生的“熱氣”到達病所，能夠使氣血溫通，瘀血自除，疼痛緩解。因此，對于寒凝型痛經(jīng)，推拿療效顯著。以下將對推拿治療本病的一些實際問題進行探討與思考。

1 推拿治療原發(fā)性痛經(jīng)的介入時機和療程

根據(jù)眾多醫(yī)家的臨床經(jīng)驗總結(jié)，常在月經(jīng)間期進行治療。一般在月經(jīng)結(jié)束后第1天開始至下次月經(jīng)來潮前進行推拿治療，隔天1次，每次20至30 min，10次為1個療程，共3個療程。3次療程結(jié)束后進行連續(xù)3個月的經(jīng)周期隨訪，對痛經(jīng)癥狀進行評分，最后確定療效。

2 推拿的部位和穴位

推拿的部位以腹部、腰骶部為主，腹部即少腹部，腰骶部是根據(jù)其骶部交感神經(jīng)叢作為選擇操作區(qū)域。常用穴位有神闕、中極、關元、氣海、十七椎、八髎、腎俞、命門、三陰交、地機、血海等。

2.1 少腹部

少腹為中醫(yī)女子胞所在地，具有收藏功能，氣血與經(jīng)絡豐富，是任脈、胃經(jīng)、腎經(jīng)所過之地。氣血的運行有助于女子胞收藏活動。神闕、中極、關元、氣海4個穴位分布其中。推拿手法治療可以起到固任脈、調(diào)攝血液的作用。推拿手法產(chǎn)生的物理刺激，造成局部組織變形，血液會從高壓區(qū)流向低壓區(qū)，撤去外力后，組織恢復初始狀態(tài)。失活或處于休眠狀態(tài)的毛細血管以及存在血流差的毛細血管對這種機械按壓的反應相當靈敏。通過節(jié)律性輕重交替的手法變化，可增加血管壁的彈性，改善血管的通透性，降低血液流動的外周摩擦力。推拿還能促使部分細胞內(nèi)的蛋白質(zhì)分解，產(chǎn)生組胺類物質(zhì)，使毛細血管舒縮，從而改善血液循環(huán)，消除血液微凝狀態(tài)。從物理學角度解釋，力的機械能可轉(zhuǎn)化成熱能，而熱效應可使血流加快，血流量增加。？這樣的手法作用于盆腔周圍可促進盆腔周圍組織的血液循環(huán)，增強組織灌流量，調(diào)節(jié)氣血運行，從而緩解疼痛，這也符合中醫(yī)活血化瘀的治療原則。

2.2 腰骶部

腰骶部正中間是督脈，膀胱經(jīng)并行兩側(cè)，其中督脈為陽脈之海，統(tǒng)領一身的陽氣，而膀胱經(jīng)為太陽經(jīng)，是陽氣聚集之地。八髎穴與十七椎，分別分布于其經(jīng)脈上。腰骶部十七椎，從外到內(nèi)分別為皮膚、皮下組織、棘上韌帶和棘間韌帶，淺層主要有L5神經(jīng)后支的皮支和伴行的動靜脈，深層主要有L5神經(jīng)后支的分布和棘突間的椎外后經(jīng)脈。其神經(jīng)分支與其他神經(jīng)形成盆叢，組成子宮陰道叢等次級叢，分布于生殖器。通過在十七椎穴點按刺激交感神經(jīng)，可使交感神經(jīng)發(fā)射性影響生殖器官，從而緩解子宮平滑肌的過度收縮，緩解痛經(jīng)。八髎穴四對骶后孔向前和骶前孔相通，骶前孔可直達盆腔，掌擦腰骶部的八髎穴和腎俞穴，既能調(diào)理腎與胞宮臟器的陰陽平衡，又能疏通局部經(jīng)氣，以溫通之法，益火之源，振奮陽氣而祛寒邪，為治療痛經(jīng)的經(jīng)驗方法。八髎穴皮下即腰骶部的交感神經(jīng)通道，通過骶后孔，再通過骶前孔，進入盆腔，與其他部分的交感神經(jīng)形成盆叢，點按或掌擦八髎穴，刺激腰骶部的經(jīng)絡，進而經(jīng)絡傳導，達到暢通經(jīng)絡的目的。

2.3 取穴

神闕、中極、關元、氣海、十七椎、八髎、腎俞、命門、三陰交、地機、血海等是治療痛經(jīng)的常用穴位。在肢體遠端穴位如地機、血海、三陰交，為其配伍使用。地機穴是足太陰脾經(jīng)的經(jīng)穴，又是郄穴，能健脾胃、調(diào)經(jīng)節(jié)，是臨床治療痛經(jīng)的要穴。陰經(jīng)郄穴多用于治療血分病證中的急性病證。因此，選取脾經(jīng)郄穴地機，體現(xiàn)了郄穴臨床主治的特點。臨床研究表明，脾經(jīng)郄穴能活血止痛，統(tǒng)攝氣血，故而達到氣血運行暢通。根據(jù)“通則不痛”和“榮則不痛”的理論辨證施治，因虛而致痛者，以補為主，腎俞、照海補養(yǎng)肝腎，調(diào)理沖任調(diào)理沖任，足三里補脾胃、益氣血。血海與三陰交和腹部穴位相配伍使用，三陰交為三條陰經(jīng)交會處，血海為足太陰脾經(jīng)穴，具有引血歸經(jīng)，治療血分諸痛。按揉血海穴，能行氣活血，培元固本，溫養(yǎng)胞宮，通調(diào)沖任；按揉三陰交穴，能調(diào)氣、血、調(diào)經(jīng)止痛；兩者相配使用，達到補脾胃調(diào)氣血、益氣血、胞宮得以滋養(yǎng)，全血充足，則沖任得以調(diào)整，進而調(diào)節(jié)月經(jīng)之功效。

3 辨證

中醫(yī)辨證以寒凝血瘀和氣滯血瘀較為多見。寒凝血瘀型的發(fā)生，寒是最主要的病因，瘀則是最主要的病機關鍵。瘀既是一種病理產(chǎn)物，又可以作為致病因素加重病情，反復發(fā)作，遷延難愈?，F(xiàn)代病理學研究證實，痛經(jīng)患者與正常月經(jīng)期婦女相比較，普遍存在血液流變性異常，如全血粘度升高、紅細胞電泳時間升高，血小板活化功能亢進等，說明痛經(jīng)患者確實存在氣血阻滯的病理現(xiàn)象，提示患者體內(nèi)存在“瘀血”，這就為痛經(jīng)“氣血運行不暢”的主要病機一說提供了客觀依據(jù)。

4 推拿手法

臨床上醫(yī)師可根據(jù)不同的患者、不同的部位采用不同的治療手法，多以復合類手法居多，同時根據(jù)患者的辯證虛實寒熱應用對應手法。腹部推拿時多采取按揉，四肢上穴位多以點按為主，腰骶部多以摩擦類手法居多。腹部揉法包括按揉神闕穴、按揉小腹部、太極揉腹法、拿腹法；擦法包括橫擦八髎、掌擦八髎、骶髂關節(jié)斜撥法、點按八髎穴、點按十七椎；四肢部位如點揉、拿揉股部穴位等為主。治療過程中，常采用多種手法同時配合協(xié)調(diào)完成。在腹部行推拿手法能使局部組織溫度升高從而擴張血管，加快血流，加速前列腺素等清除，改善微環(huán)境，減輕疼痛。推拿的具體操作：①掌摩法。用手掌面著力于一定治療部位，通過肩關節(jié)在前外方的小幅度環(huán)轉(zhuǎn)，使著力面在治療部位做有節(jié)奏的環(huán)形平移摩擦的手法。主要用于腹部，用于治療中焦虛寒、脫腹脹滿、腸鳴腹?jié)M等證。②一指禪推法。用拇指羅紋面著力于治療部位，沉肩、垂肘、懸腕，以周期性的肘關節(jié)屈伸帶動前臂與腕關節(jié)做內(nèi)外擺動以及拇指關節(jié)屈伸的聯(lián)合動作。臨證時，與穴位結(jié)合組成推拿手法，可發(fā)揮平衡陰陽、調(diào)和營衛(wèi)、疏通經(jīng)絡、調(diào)整臟腑、舒筋活血等功效。③？法。刺激面積大、作用力強、滲透作用明顯，是臨床最常用的手法之一，具有舒筋通絡、祛風散寒、活血化瘀、解痙止痛、松解粘連、滑利關節(jié)等功效。以？法施術于腰部脊柱兩旁及骶部，可刺激相應腧穴，具有溫陽驅(qū)寒、活血化瘀、通經(jīng)止痛的作用。④按揉法。應用時剛?cè)岵⑦M，上下進退，猶如針刺之提插捻轉(zhuǎn)，是指針推拿流派的主治手法，以指代針對經(jīng)絡、氣血具有催、運、調(diào)等功能。⑤小魚際擦法。以小魚際為著力面在治療部位沿直線做往返移動摩擦的手法。主要作用于腰骶部，由于其作用面積小，故可產(chǎn)生較為集中的高熱效應。對寒凝血瘀型痛經(jīng)具有較好的溫經(jīng)通絡、活血化瘀作用。操作時可以配合使用具有潤滑性質(zhì)的介質(zhì)，有助于透達熱力，保護醫(yī)患皮膚，提高療效。

5 推拿治療痛經(jīng)的作用機制及安全性

推拿手法直接作用于盆腔周圍，可促進盆腔周圍組織的血液循環(huán)，增強組織灌流量，調(diào)節(jié)氣血運行，從而緩解疼痛。對于推拿鎮(zhèn)痛機制，大多數(shù)學者認同的是通過調(diào)節(jié)脊髓水平而鎮(zhèn)痛的“閘門控制”學說。人體的痛覺感受器能將傷害性刺激有選擇性的轉(zhuǎn)換為可傳導的信息，這些信息通過外周神經(jīng)纖維送遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的脊髓處。閘門控制便是存在于脊髓后角，通過推拿產(chǎn)生的物理性刺激，廣泛激發(fā)了存在于皮膚的各種感受器，這些刺激所轉(zhuǎn)換成的非傷害性的信息就會沿著粗纖維到達脊髓后角，這樣脊髓后角第一級傳遞細胞突觸與粗纖維末梢的聯(lián)系就會受到進一步抑制，減弱第一級傳遞細胞的活動。持續(xù)輸入的強大推拿信號，能使傳遞痛沖動的閘門關閉，患者的疼痛癥狀得以緩解。另外，推拿可引起血漿中5羥色胺含量減少，加速其他致痛物質(zhì)（如緩激肽、組織胺、鉀離子、兒茶酚胺等）的運轉(zhuǎn)代謝，從而起到鎮(zhèn)痛作用。推拿治療效果確切，安全性較高。但也需注意在手法操作的力度、強度和時間方面，應因人而異，切不可掉以輕心。

6 綜合治療

在臨床實踐中，以藥物治療為主，結(jié)合針灸、推拿等治療為輔的治療方案，是目前較為常用的綜合治療方法。

7 小結(jié)與思考

推拿治療痛經(jīng)確實有效，而且不良反應較少，是與針灸同為治療痛經(jīng)的綠色療法。醫(yī)師應在辨證、取穴、手法、療程以及安全性方面，既要符合診療標準，也要因人制宜，進行個體化治療，體現(xiàn)中醫(yī)推拿特色。然而，相比之下針灸治療痛經(jīng)的比例遠遠高于推拿，這也是推拿這門技術特色造成的稀有與珍貴，既然以指代針，那么醫(yī)師的雙手就是療疾的利器，無可替代。今后在推拿治療內(nèi)、婦科疾病的臨床應用方面，國家應給出相應政策扶持和鼓勵相關診療技術的發(fā)展，用經(jīng)濟杠桿自然調(diào)控，使推拿這門中醫(yī)特色技術應用更廣。

參考文獻

[1] 張玉珍. 中醫(yī)婦科學[M]. 北京： 中國中醫(yī)藥出版社， 2002： 124-127.