徐麗萍 胡璐曼 徐福

1.浙江中醫(yī)藥大學杭州 310006 2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院

徐福教授，浙江省中醫(yī)院針灸科副主任、主任中醫(yī)師、副教授、醫(yī)學碩士、碩士生導師，擅長運用針灸治療諸如中風后遺癥、睡眠障礙、面神經(jīng)麻痹、頸肩腰腿疼等針灸科優(yōu)勢病種，也善于結(jié)合穴位埋線治療甲狀腺腫、睡眠障礙、肥胖及高脂血癥等內(nèi)分泌疾病。在臨床治療上，徐福教授在主張穴位精準與針刺手法并重、中西結(jié)合及標本兼治的原則，故而取得的臨床療效不俗。徐福教授治療癭病方面具有獨到見解，遵循“陽化氣，陰成形”,采取陰病治陽、針灸并用、中西結(jié)合思路治療氣滯痰阻及痰結(jié)血瘀為主的癭病?，F(xiàn)將其集合分享，供同道參考。

1 陰病治陽，以調(diào)平和

醫(yī)家有言，百病者，不外乎陰陽氣血失調(diào)。正如《靈樞·壽夭剛?cè)帷费约埃叭酥?，有剛有柔，有強有弱，有短有長，有陰有陽”，從事中醫(yī)者，皆明陰陽為八綱辨證之總綱，是“萬物之綱紀”，是“生殺之本始,神明之府也”，故臨床上以“陽病治陰，陰病治陽”作為治療的總綱。傳統(tǒng)醫(yī)學認為癭病是由情志內(nèi)傷、飲食及水土失宜而導致氣滯、痰凝、血瘀，并壅結(jié)頸前的、以頸前喉結(jié)兩旁腫塊為主要臨床特征的一類疾病?！锻馀_秘要》描述“癭病者，始作與癭核相似。其癭喜當頸下，當中央不偏兩邊也”[1]，因此徐福教授在針灸治療癭病所采取的原則便是“陰病治陽”。徐福教授認為，癭病者，腫塊搏結(jié)于頸前，其為氣血痰凝之產(chǎn)物，血、痰之物當屬陰物，物質(zhì)凝聚態(tài)也屬陰。諸如甲狀腺功能減退者，表現(xiàn)為記憶力減退、表情淡漠、心動過緩、低血壓等衰減及不足，故此類癭病當為陰癥。且《外科證治全生集》言及癭病指出：“陰毒之證，皆皮色不異。不痛不堅，軟而漸大者，癭瘤也?！盵2]癭病腫物于頸前，為陰，當取背后腧穴，為陽。此外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曾言“陽化氣，陰成形”，張景岳解釋為“陰靜而凝，故成形”，來建明[3]在前輩基礎(chǔ)上同意“陰成形”是指當氣作降、入運動時，凝聚而為看得見、摸得著的形質(zhì)的過程，為現(xiàn)代疾病診治拓寬了新思路。由此可以發(fā)現(xiàn)癭病的發(fā)生發(fā)展也是氣血痰等物質(zhì)凝聚的狀態(tài)，當以陽法為散。龐兆榮[4]結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學代謝觀，認為“陰成形”指的是新陳代謝中物質(zhì)代謝的過程。甲狀腺作為人體最大的內(nèi)分泌器官，其工作實質(zhì)也是遵循“陽化氣，陰成形”發(fā)揮作用，現(xiàn)代醫(yī)學同樣認為造成“癭病”的主要原因為機體供需失衡，即甲狀腺原料-碘的缺乏、甲狀腺需求增加、甲狀腺合成及分泌障礙，是機體新陳代謝的失衡，符合龐氏觀點。因此徐福教授治療此類陰病的時候，選擇了肝俞（雙）、脾俞（雙）、胃俞（雙）、腎俞（雙）這四組疏肝解郁、調(diào)氣活血及平衡陰陽的“陽穴”。針灸治療原則言“陰病行陽，俞在陽”，臟腑之氣輸注于背部，且背俞穴大多位于膀胱經(jīng)上，毗鄰陽脈之海-督脈，因此背俞之穴可行陽，不僅能治療相應(yīng)臟腑疾病，能寧心安神，疏肝解郁，調(diào)理脾胃及滋補腎陽，化痰祛濕，督脈之經(jīng)又能鼓舞陽氣，以奏助陽行氣散結(jié)之功，最終達到陰陽平和，腫塊消散。此外，治陽之法，艾灸當之無愧，故徐福教授選取灸腹部以鼓舞氣血。清代黃宮繡《本草求真》言艾葉“苦辛性溫，其芳烈純陽，故可用以取火……灸之即能回陽”[5]。閔友江[6]通過現(xiàn)代試驗發(fā)現(xiàn)艾灸可作用于下丘腦—垂體—甲狀腺軸，降低血清促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone,TSH），提高血清 T3、T4，從而使神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)功能得到調(diào)整。

2 辨經(jīng)而治，針灸并用

明代徐春甫的《古今醫(yī)統(tǒng)大全》論述癭瘤時提及“癭瘤之病，乃足陽明之經(jīng)與任脈二經(jīng)氣血凝滯，加以憂郁之所成也”[7]。陽明為“多氣多血之經(jīng)”，任脈為“陰脈之?！?，加以情緒郁閉，氣滯則血停，從而積滯于任脈，且頸部為陽明經(jīng)與任脈匯合，故癭病好發(fā)于頸部。大多醫(yī)家指出癭病與情緒密切相關(guān)，“隨憂愁消長”，而少陽經(jīng)為氣機升降的基礎(chǔ)，足厥陰經(jīng)屬肝絡(luò)膽主情志抑郁，且此病女子多發(fā)，又女子以肝為先天，故陳嵐從肝論治癭病[8]。針灸選穴當以足厥陰及足少陽為宜，因此徐福教授在臨床診治過程中，采用足厥陰肝經(jīng)太沖穴調(diào)理氣機，陽明經(jīng)足三里及豐隆穴健脾化痰，任脈之天突穴及相應(yīng)背俞穴整體調(diào)治?；貧w古法，徐春甫提供癭病治療之法，然多為內(nèi)治，至于針灸之法，則建議取穴天突，且認為治療一切癭瘤初起者，宜灸，不建議針刺。此外，諸如唐代孫思邈、唐代王燾及元代危亦林在治療癭病時也提倡只灸慎針，《外科正宗·癭瘤論》則認為本病“切不可輕用針刀……終致傷大”[9]。因此關(guān)于針刺治療癭病者，少之又少。徐福教授對氣滯血瘀痰凝為基本病理的觀點表示認同，但對于古人重視灸法而慎用針法表示存疑。徐福教授認為，古人之所以重視灸法，應(yīng)是從安全角度考慮，徐春甫也言“嘗見用針及爛藥決破膿血，崩潰滲漏不已而致死者”[7]。因此，古人認為癭病應(yīng)消而不宜破，且大部分病人可能考慮針刺的侵入性而擔憂其安全性。徐福教授則指出，灸法不能拋棄，“脈中之血，凝而留止，弗之火調(diào)，弗能取之”，故灸法在現(xiàn)代治療癭病治療中仍有其獨特地位，徐福教授在治療癭病的臨床中，采用灸盒溫熱腹部，從而鼓舞脾胃氣血，達行氣活血、化痰消滯、標本兼治之效。但對于針刺，也不可偏廢，且古人言不可輕用，并非不用。孫思邈[10]言：“幾病皆由血氣雍滯不得宣通，針以開導之”,《諸病源候論》載“氣癭可具針之”[11]。故徐福教授除辨經(jīng)取穴外，仍采取了圍刺之法，包繞腫塊，針刺數(shù)量根據(jù)腫塊大小而定，不拘泥具體數(shù)量。圍刺針法臨床上應(yīng)用甚廣，一般常用于病灶局限、預后良好的疾病，如甲狀腺良性腫塊等。基礎(chǔ)研究證明針刺通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-甲狀腺軸縮小甲狀腺腫塊。李晨[12]通過現(xiàn)代臨床研究證明針刺可在良性甲狀腺結(jié)節(jié)的早期治療中發(fā)揮作用，可以有效控制并消解腫塊。郝重耀等[13]發(fā)揮火針之“陽”治療甲減，發(fā)現(xiàn)火針能有效提高FT3、FT4值。

3 穴位埋線，效應(yīng)累加

穴位埋線療法基于中醫(yī)針灸理論，將可吸收性外科縫線（蛋白線）置入穴位內(nèi)，利用線對穴位產(chǎn)生的持續(xù)刺激作用以防治疾病，是新時代針灸治療的新發(fā)展。該法簡便易行，節(jié)省患者時間成本，也可達到“深內(nèi)而久留之”，臨床療效可喜，且易被患者接受。根據(jù)霍金等人[14]的研究，穴位埋線在操作過程中可對所選擇的穴位、穴位附近的神經(jīng)及人體大腦中樞發(fā)揮相應(yīng)的綜合作用，有效加快血液的體內(nèi)循環(huán)及淋巴回流，使局部新陳代謝旺盛，同時增強組織器官的活動能力，改善局部營養(yǎng)狀態(tài)，從而使腧穴周圍及機體內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生相應(yīng)的變化，有效增加刺激時間,從而調(diào)整整個機體的功能及狀態(tài)。張選平[15]通過綜合多方觀點總結(jié)穴位埋線療法是一個復合刺激療法，在臨床應(yīng)用中的整個操作過程，實際包含了穴位封閉、針刺、刺血、機體組織損傷的后作用，留針及組織療法等多種刺激效應(yīng)。多種方法集中和整合在一起，形成了穴位埋線獨特的治療效果，具有長期續(xù)效治療效應(yīng)。有學者提出穴位埋線具有“長效針感”，通過現(xiàn)代臨床試驗可證明其獨特性?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏快，時間成本高，為延長刺激效果，徐福教授選擇了對太沖（雙）、足三里（雙）、豐隆（雙）、肝俞（雙）、脾俞（雙）、胃俞（雙）及腎俞（雙）進行穴位埋線，而不選天突等傳統(tǒng)穴位，是為了避免造成皮下血腫、感染、頸部神經(jīng)壓迫等不可預知風險[16]。

4 屢見奇效，病例舉隅

鄔某，女，48歲，商人。2017年6月26日初診，主訴：發(fā)現(xiàn)頸前腫塊3月余。患者于 2017年4月24日因頸部腫大伴乏力、性情急躁就診于浙江省邵逸夫醫(yī)院，查及甲功全項無殊。查甲狀腺B超（26*984*）示：甲狀腺外形明顯增大，左葉明顯，大小約9.19*5.40*3.93cm；右葉大小約7.43*2.44*2.59cm。醫(yī)院未予藥物處理，建議手術(shù)消除，患者拒絕。后患者自覺腫塊增大，遂來我科就診。徐福教授查體患者甲狀腺Ⅲ度腫大，頸前漫腫，邊緣不清，皮色如常，按之柔軟，無壓痛。詳詢病史發(fā)現(xiàn)，患者從事貿(mào)易行業(yè)，工作壓力大，情緒喜怒變化快。發(fā)現(xiàn)頸前腫塊前，便經(jīng)常感覺咽部不適，咳痰不出。發(fā)現(xiàn)腫塊后，情緒更是焦躁憂慮，且自我感覺腫塊增大，有呼吸不暢、伴聲音嘶啞改變之感。四診合參，患者頸前漫腫，形體偏胖，情緒不定，善太息，常有胸脅脹痛不適之感，舌苔薄白，有齒痕，脈弦滑。辨證為氣滯痰阻之癭病，現(xiàn)代屬單純性甲狀腺腫。治以疏肝解郁，理氣化痰消滯。徐福教授先于頸前采用局部5針圍刺，進針深0.4cm，不做手法，避免損傷血管。再針刺太沖、豐隆，為瀉法，足三里行平補平瀉，共留針30分鐘。同時腹部灸2柱，共2壯，以無灼熱疼痛為宜。后取背后肝俞（雙）、脾俞（雙）、胃俞（雙）、腎俞（雙）及豐?。p）、足三里（雙）、太沖（雙）進行穴位埋線。每2周1次。治療6周后，患者自訴憋悶不暢之感較前明顯緩解，乏力、易怒等癥明顯好轉(zhuǎn)，外觀甲狀腺 II°～III°大，有縮小趨勢。治療 10周后，于浙江省邵逸夫醫(yī)院復查甲狀腺B超（2*399*4）示左葉大小約7.07*6.12*4.01cm，右葉為6.08*2.21*2.61cm。通過對比患者治療前后的甲狀腺B超結(jié)果及臨床癥狀，表明患者病情趨于好轉(zhuǎn)。后患者繼續(xù)規(guī)律的針灸治療，病情穩(wěn)定，與常人無異。

5 簡單探討，以饗同道

晉代成書的《針灸甲乙經(jīng)》指出“氣有所結(jié)發(fā)瘤癭”[17]，《醫(yī)學入門》則認為“蓋癭、瘤本共一種，皆痰氣結(jié)成 ”[18]，《醫(yī)林改錯》則言“結(jié)塊者必有形之血”[19]，所以氣、瘀血、痰是古人對于癭病發(fā)生總結(jié)的三大病理基礎(chǔ)。徐福教授在臨床實踐中，根據(jù)癭病位置、病因，結(jié)合陰陽屬性，歸為陰癥，因此穴位及經(jīng)絡(luò)選用的是位于“陽區(qū)”的背俞穴，并結(jié)合灸法的“行氣活血”，尊重及詮釋傳統(tǒng)針灸治療原則“陰病治陽”。此外，不拘泥于古方“暢灸慎針”的觀點，遵循整體觀念，局部與辨經(jīng)結(jié)合，局部圍刺及穴位埋線結(jié)合，有效提高療效，加快疾病恢復，并節(jié)省患者的時間成本。但是此方法必須做到辨“陰”而治，否則收效甚微。徐福教授思維發(fā)散，另辟蹊徑，巧妙結(jié)合，為癭病的治療提供了更簡便、安全、有效的治療手段，做到“化痰消瘀、通絡(luò)散結(jié)、標本兼治”之效，其臨床經(jīng)驗值得同道學習借鑒。