浙江中醫(yī)藥大學附屬廣興醫(yī)院 杭州 310007

尿失禁是中風后常見疾病[1]，影響著卒中后患者的生活及神經康復治療，其發(fā)生率高達32%～79%[2],出院時發(fā)病率仍高達25%,15%的腦血管病患者發(fā)病1年后仍有尿失禁問題[3]。在中風后排泄障礙中的發(fā)病率占首位[4]，部分患者在后遺癥期大多可以恢復排尿控制，但仍有部分患者不能恢復，嚴重影響疾病康復和生存質量[5]。目前，熱敏灸越來越廣泛地應用于外科疾病，針對不同的泌尿系統(tǒng)疾病，包括癃閉、遺尿等效果較好[6]。本研究探討氣海、關元、三陰交熱敏灸治療腦卒中后尿失禁可行性與療效，并分析其作用原理。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 （1）根據《神經病學》中關于腦血管病的診斷以及分類標準[7]，診斷為腦卒中的首次或再次發(fā)病者；（2）經影像學資料（頭顱CT或MR）證實；（3）腦卒中后出現(xiàn)不能由意志控制的尿液不自主排出，伴或不伴尿急。

1.2 納入標準 本實驗納入符合標準的受試者共90例，來源于2016年10月至2017年10月杭州市中醫(yī)院針灸康復科病區(qū)。90例患者均滿足以下條件：（1）符合上述診斷標準；（2）病程小于6個月；（3）年齡大于35歲，小于80歲；（4）意識清楚，認知接受能力正常，穴位存在熱敏敏化，且能正確表達灸感；（5）此次發(fā)病前未發(fā)生過尿失禁；（6）尿失禁程度評估Ⅲ度以上（包括Ⅲ度）；（7）自愿參加并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 （1）此次腦血管意外前已發(fā)生尿失禁；（2）合并有其他能影響排尿功能的疾?。唬?）合并重大內科疾病，生命體征不平穩(wěn)的患者；（4）未簽署知情同意書者。

1.4 剔除和脫落標準 （1）實驗過程中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃以上達3天者；（2）實驗過程中再次出現(xiàn)腦血管意外，病情加重者；（3）實驗過程中服用影響實驗因素藥物，或接受影響實驗因素的干預措施者；（4）實驗中發(fā)生不良反應而不宜繼續(xù)進行實驗者；（7）因各種個人原因不能繼續(xù)治療者；（8）發(fā)生不良反應者，計入不良反應的統(tǒng)計，超過1/2療程因無效而自行退出者，計入療效分析。

1.5 一般資料 將符合標準的90例腦卒中后尿失禁的患者，進行隨機分組，治療組45例，男24例，女21例；對照組45例，男23例，女22例。治療組脫落病人3例，對照組脫落病人2例。兩組受試者在年齡、性別、病程、腦卒中類型、病變部位、病灶數(shù)比較上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。見表1、表2。

2 治療方法

表1 一般資料比較

表2 腦卒中類型比較

兩組患者均采用卒中二級預防常規(guī)治療方案，根據病情給予基礎疾病的藥物治療（避免使用影響排尿功能的藥物），以及改善軀體功能障礙的康復治療。治療過程中避免飲用咖啡等利尿飲品。兩組每周治療5d（周一至周五），休息2d（周六、周日），共治療4周。兩組均采用蘇州市東方艾絨廠購買的艾條，規(guī)格為長度 20cm、直徑1.9cm。

2.1 治療組 熱敏灸取穴：選取氣海、關元、三陰交。根據《熱敏灸實用讀本》的臨床方法進行操作，在距穴位3cm高度施行溫和灸[8]。當患者感受到施灸部位出現(xiàn)擴熱或透熱或傳熱局部不（微）熱遠部熱，或表面不（微）熱深部熱或非熱感覺等熱敏現(xiàn)象時，即為熱敏化穴位。標注部位，溫通該穴2min，然后雀啄灸1min以加強敏化，循經往返灸2min以激發(fā)經氣，最后溫和灸15min發(fā)動感傳，開通經絡，要求施灸時出現(xiàn)熱敏化現(xiàn)象，直至熱敏化消失，結束治療。

2.2 對照組 將溫灸盒放置在氣海、關元連線的中點，每次灸20min。

3 評價標準

3.1 觀察指標 按照《神經泌尿學》[9]尿失禁治療分級評定，按照嚴重程度分為1～4級。1級：經常節(jié)制排尿，但失禁次數(shù)每周小于等于1次；2級：偶爾失禁，其中失禁次數(shù)每周大于等于2次；3級：每天都發(fā)生尿失禁，但還有節(jié)制排尿功能；4級：完全無法控制排尿。生活功能按照日常生活活動能力量表（activities of daily living scale,ADL）評定。

3.2 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料非等級資料用卡方檢驗，計數(shù)資料等級資料用Ridit檢驗方法進行統(tǒng)計學處理。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 結果

4.1 兩組尿失禁治療分級評分 經Ridit分析，兩組治療前尿失禁分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性；治療組治療前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組治療前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組治療后組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組尿失禁治療分級的比較

4.2 ADL評分 計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。治療組與對照組治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性；兩組治療后ADL值均較治療前顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療組與對照組治療后ADL評分組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療組明顯優(yōu)于對照組。見表4。

表4 治療組與對照組患者ADL評分結果比較（χ±s）

4 討論

4.1 腦卒中后尿失禁的分析 祖國醫(yī)學認為尿失禁屬“遺溺”,氣血虧虛，氣化失司，不能約束水道，是該病的主要病機。中風病的發(fā)生主要以“氣血上逆，風痰上蒙清竅”為致病原理。夏云等[10]通過檢索近十年來卒中后尿失禁的針灸文獻進行分析，任脈穴位使用頻次最高，以其補氣固澀、恢復膀胱氣化之功。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，神經元最不能耐受腦卒中后缺血、缺氧狀態(tài)，卒中導致相關排尿反射的高級中樞遭到破壞，失去了對脊髓排尿中樞的隨意控制，而對膀胱頸部的尿道平滑肌以及尿道括約肌、逼尿肌等失去控制能力，從而并發(fā)尿失禁。相關研究表明，增加尿道外括約肌的收縮力有利于改善卒中后尿失禁。林陽等[11]通過將17篇腦卒中急性期并發(fā)尿失禁的文獻進行Meta分析發(fā)現(xiàn)卒中類型對卒中后尿失禁的發(fā)生沒有影響。

4.2 尿失禁是腦卒中預后的重要因素 Meljer等[12]指出，在文獻報道中，尿失禁是預測腦卒中亞急性期日常生活活動能力以及行走能力的惟一A級預測因素。不論從心理層面還是從生理層面，卒中后尿失禁阻礙患者參與正常的康復訓練。相關研究表明，尿失禁影響著部分腦卒中患者日常生活能力的恢復[13-14]。對卒中后尿失禁患者而言，個體化以及結構化的管理策略來恢復控尿，與更好的卒中預后息息相關[15]。Arkan等[16]發(fā)現(xiàn)尿失禁對卒中后患者及其護理者的生活方式影響較大，患者需要更多的幫助，對護理人員也需要更專業(yè)的要求。John等[17]通過對24項研究進行薈萃分析，糾正了發(fā)表偏倚后，發(fā)現(xiàn)合并尿失禁的新發(fā)卒中患者的死亡率更高。一項前瞻性的臨床研究發(fā)現(xiàn)，伴有尿失禁以及留置導尿的卒中后患者的死亡率是不伴尿失禁卒中患者的兩倍。同時發(fā)現(xiàn)在腦血管意外1周內評估的尿失禁是腦卒中患者1年內死亡率的最佳預測因素，其預測能力優(yōu)于神經系統(tǒng)評分[18]。

4.3 熱敏灸療法的分析 陳日新教授[19]對腧穴熱敏化現(xiàn)象進行了大量觀察，總結規(guī)律，繼往開來，熱敏灸療法應運而生。熱敏灸療法強調針對個體需求不同，以最大灸量，即飽和消敏灸量來進行治療。從腧穴出現(xiàn)敏化到完全消失為一次治療。跟普通懸起灸不同，熱敏灸施治的時間取決于腧穴熱敏化持續(xù)的時間。這也是不同機體對不同疾病的不同反應。

熱敏灸療法能夠做到“小刺激大反應”，與應用溫灸盒艾灸相比，除了灸感不一和施量不同之外，其核心思想是腧穴為疾病的外在反應點，《黃帝內經》云“有諸形于內，必形于外”，所以強調在熱敏穴位上施灸。熱敏灸時施治，起于穴位，而不限于穴位。首先在穴位上行回旋灸打基礎，予循經往返灸加雀啄灸，以激發(fā)經氣，再通過溫灸通經絡，通過熱敏作用達到經脈感傳。熱敏灸其實是穴位的靜息-熱敏化-靜息過程，所謂“氣至而有效”，將經絡與腧穴的經氣激發(fā)，使其發(fā)揮作用，“牽動四兩撥千斤”。

4.4 熱敏灸穴位的選取 目前關于卒中后尿失禁的治療方案，中醫(yī)療法有明顯的優(yōu)越性，包括中藥、針灸、推拿等[20]。本臨床實驗選取熱敏灸療法，穴位包括任脈經穴氣海、關元。以及脾經經穴三陰交。

氣海、關元位于小腹正中線，臍中下1.5寸、3寸，解剖上面看分別分布了胸12神經的分支和胸11神經的分支。而支配膀胱的內臟神經部分來源于胸11、12節(jié)段。相關學者對氣海、關元進行溫針灸治療卒中后尿失禁，療效顯著[21]。從祖國醫(yī)學分析，任脈為全身陰經的總領，為“陰脈之?！保浣浢}循行起于會陰穴，向上走，止于承漿穴。所謂“經脈所過，主治所及”。且足三陰經在小腹與任脈相通，其中足少陰腎經絡膀胱，膀胱不約為遺溺，熱敏灸使腎氣充盛，其固澀能力增強。而言“肝所生病者，遺溺”，足厥陰肝經繞陰器，通過對氣海、關元施予熱敏灸，加強任脈對肝經的統(tǒng)領作用，針對肝實腎虛致遺溺，使肝經氣血暢通，腎經氣血充盛。而卒中后尿失禁的主要病機便為上實下虛。又有言“三焦者，虛則遺溺”，三焦的腹募穴在任脈上，位于氣海與關元之間，三焦募穴位三焦臟腑之氣匯聚之處，主要治療三焦腑所生疾病，通過熱敏灸激發(fā)其經氣，能夠使三焦通行元氣，決瀆之力充盛，三焦氣化正常，從而使得水液代謝功能恢復。而三陰交作為足厥陰肝經與足少陰腎經的交會穴，能夠疏肝補腎，且足太陰脾經循行過小腹，能夠通過經脈傳導調節(jié)膀胱氣化功能。

5 小結

本實驗說明對氣海、關元、三陰交實施熱敏灸能夠有效改善卒中后患者尿失禁的等級，有利于其正常生活的回歸。目前干預腦卒中后尿失禁的臨床實驗較少，缺乏統(tǒng)一的標準，為避免主觀評價，應當制定統(tǒng)一的量表與評價標準，應用于今后卒中后尿失禁的研究。在今后的研究過程中，應遵循循證醫(yī)學的研究方法與思路，開展多中心、大樣本的研究，提高臨床研究的可信度，為卒中后尿失禁提供更好的治療方案。