岱山縣中醫(yī)院 浙江，舟山 316200

痛經(jīng)是女性在行經(jīng)期間或月經(jīng)前后出現(xiàn)的規(guī)律性小腹疼痛，有時伴有肛門、外陰、腰骶疼痛，甚至劇痛，可能導(dǎo)致昏厥[1]。多發(fā)生于青壯年女性，嚴(yán)重影響女性正常生活、工作和學(xué)習(xí)。西醫(yī)婦科學(xué)將痛經(jīng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性痛經(jīng)患者生殖系統(tǒng)可排除明顯器質(zhì)性病變；繼發(fā)性痛經(jīng)則由盆腔器質(zhì)性病變所致，如子宮內(nèi)膜異位癥、生殖系統(tǒng)炎癥或腫瘤等。西醫(yī)臨床上常用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解痙以及激素制劑等治療本病，主要為對癥治療，緩解疼痛癥狀，但容易復(fù)發(fā)，遠期療效不理想，且有一定的不良反應(yīng)[2]。從中醫(yī)證型上分析，寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)臨床上最多見，其發(fā)病率占所有痛經(jīng)的60%，其中10%的患者痛經(jīng)癥狀嚴(yán)重[3]。筆者近年來順應(yīng)月經(jīng)周期不同的生理特點，以中醫(yī)周期性療法治療本病，臨床療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)樂杰[4]主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版教材痛經(jīng)的有關(guān)內(nèi)容擬定：（1）經(jīng)期或經(jīng)行前后小腹疼痛，疼痛程度不一，重者呈痙攣性，部位在恥骨上，可放射至腰骶部和大腿內(nèi)側(cè)；（2）好發(fā)于未婚青年女性；（3）B超、婦科檢查排除盆腔器質(zhì)性疾病。

1.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)的辨證標(biāo)準(zhǔn)參照張玉珍[1]主編的《中醫(yī)婦科學(xué)》第7版教材及2002年鄭筱萸[5]主編的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定：（1）主癥：經(jīng)期或經(jīng)行前后出現(xiàn)周期性小腹疼痛，得熱痛減，按之痛甚；（2）經(jīng)色黯黑有塊，畏寒身冷；（3）舌脈：舌淡黯或邊尖有瘀點瘀斑，苔薄白，脈細弦或沉緊[6]。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合西醫(yī)原發(fā)性痛經(jīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)及寒凝血瘀型的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：（2）年齡16～40周歲：（3）病程在3個月經(jīng)周期以上；（4）我院婦科門診患者。

1.3 癥狀輕重分級及評分標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，擬定評分標(biāo)準(zhǔn)如下：經(jīng)期及經(jīng)行前后小腹痛基礎(chǔ)分5分；腹痛難忍，影響工作學(xué)習(xí)加1分；需臥床休息加1分；腹痛明顯，但能堅持工作學(xué)習(xí)加0.5分；用一般止痛藥不緩解加1分；用一般止痛藥暫緩解加0.5分；伴腰部酸痛加0.5分；惡心嘔吐加0.5分；肛門墜脹加0.5分；面色蒼白加0.5分；四肢厥冷加1分；冷汗淋漓加1分；休克加2分；疼痛在1d以內(nèi)加0.5分；每增加1d加0.5分。總分≥14分為重度，8～14分為中度，＜8分為輕度。

1.4 一般資料 納入2016年7月至2017年6月在本院婦科門診就診的86例患者，所有患者均月經(jīng)周期規(guī)則，28～32d，經(jīng)期 5～7d，經(jīng)量中等，伴少量血塊。均符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)，按入院就診的先后順序編號，隨機分為治療組和對照組各43例。治療組年齡16～40歲，病程1年之內(nèi)8例、1～2年13例、2～4年12例、4年以上10例，其中輕度8例、中度28例、重度7例。對照組年齡16～39歲，病程1年之內(nèi)10例、1～2年12例、2～4年11例、4年以上10例，其中輕度10例、中度27例、重度6例。兩組患者年齡、病程、病情等基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.5 方法

1.5.1 治療方法 治療組從月經(jīng)前1周開始口服自擬痛經(jīng)1號方 7d，方含：桂枝 6g，吳茱萸 6g，當(dāng)歸15g，川芎 10g，赤芍 12g，艾葉 10g，小茴香 10g，烏藥12g，枳殼10g，元胡10g，炙草6g；經(jīng)行第1天至第5天服自擬痛經(jīng)2號方，上方加桃仁9g，益母草15g，炒蒲黃6g，五靈脂9g，香附10g，將桂枝改為肉桂6g，艾葉改為高良姜6g，赤芍改為炒白芍15g；經(jīng)凈后續(xù)服痛經(jīng)3號方7d，方含：黨參 15g，黃芪15g，當(dāng)歸15g，川芎 10g，炒白芍 15g，熟地 12g，巴戟天 12g，葫蘆巴10g，艾葉 10g，木香 10g，郁金 6g，炙草 6g。上方均為每日1劑，水煎取汁200mL，分兩次服用。對照組口服田七痛經(jīng)膠囊（陜西奧新制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.4g×24粒）一日3次，每次4粒。從月經(jīng)前1周開始口服，到月經(jīng)第3天停藥。下次月經(jīng)周期前1周再次服藥。兩組療程均為3個月經(jīng)周期。

1.5.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前及治療3個月后痛經(jīng)的程度、持續(xù)時間及臨床兼癥的變化。

1.5.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。痊愈：服藥后積分恢復(fù)至0分，腹痛及其他癥狀消失，停藥后3個周期未復(fù)發(fā)；顯效：治療后積分降至治療前的1/2以下，腹痛明顯減輕，其余癥狀消失或好轉(zhuǎn)，不服止痛藥能堅持工作；有效：治療后積分降至治療前的1/2～3/4以下，腹痛減輕，其余癥狀好轉(zhuǎn)，不服止痛藥能堅持工作；無效：腹痛及其他癥狀無改變?？傆行?（痊愈病例數(shù)+顯效病例數(shù)+有效病例數(shù)）/病例總數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，等級資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率93.0%，對照組總有效率69.7%。治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者中醫(yī)癥候積分變化情況 兩者治療前的癥候積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后均明顯降低（P＜0.01）；治療后組間比較，治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者臨床療效比較

3 討論

痛經(jīng)屬于祖國醫(yī)學(xué)“經(jīng)行腹痛”的范疇，東漢末年張仲景的《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中謂：“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見者，土瓜根散主之?！迸R床以寒凝血瘀型最為多見，主要病機為寒凝氣滯和血瘀，誘因多為經(jīng)期產(chǎn)后冒雨涉水、感受寒邪或過食寒涼生冷，寒克沖任胞宮與血相搏，致血凝滯不暢；或素體陽虛，陰寒內(nèi)盛，沖任虛寒，以致經(jīng)水運行遲滯，均可致子宮沖任氣血失暢，不通則痛[7]。正如《景岳全書》所云：“若寒凝于經(jīng)，或因外寒所逆，或素日不甚寒涼，以致凝結(jié)不行，則留聚為痛?！盵8]針對本病病機，治療當(dāng)遵循“寒則溫之，通則不痛”之旨，故擬溫經(jīng)散寒除濕、化瘀止痛為治療大法。原發(fā)性痛經(jīng)伴隨月經(jīng)周期而發(fā)作，與機體沖任氣血變化有密切關(guān)系，胞宮氣血由經(jīng)前充盈到經(jīng)期溢瀉，經(jīng)后暫虛。研究發(fā)現(xiàn)，月經(jīng)周期中雌孕激素變化水平也呈現(xiàn)明顯周期性，因此應(yīng)根據(jù)月經(jīng)周期的不同階段進行治療，遵循不同的治療原則，分期施治[9]。經(jīng)前預(yù)防重溫通、經(jīng)期活血重止痛、經(jīng)后鞏固補氣血。月經(jīng)前期陰精與陽氣皆充盛，子宮胞脈氣血滿盈，在陽氣的鼓動下，子宮胞脈通達，瀉而不藏，經(jīng)血得以下瀉。血得熱則行，得寒則凝，寒凝則氣滯血瘀，經(jīng)血運行不暢，故于經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛，所以經(jīng)前1周服藥予以溫經(jīng)散寒，溫之則化，溫之則行，化而行則無疼痛之患，以達治本之效，據(jù)此筆者自擬痛經(jīng)1號方。方中吳茱萸功擅散寒止痛，桂枝長于溫通血脈，共為君藥；當(dāng)歸補血活血又善止痛，元胡活血行氣，為臣藥；川芎、赤芍助當(dāng)歸活血化瘀，小茴香、艾葉、烏藥溫中散寒、理氣止痛，枳殼理氣行滯，以達到氣行則血行的目的，共為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥為使藥，全方共奏溫經(jīng)散寒、祛瘀止痛之功。經(jīng)期邪氣阻滯氣機，使氣血運行障礙，經(jīng)血泄而不暢，“不通則痛”。患者在行經(jīng)期，臨床表現(xiàn)較急較重，因此在治本同時，必須輔以止痛。筆者自擬痛經(jīng)2號方，在1號方的基礎(chǔ)上，加強活血化瘀，止痛為要，加重溫陽力度，治標(biāo)為主。選方加用桃仁、益母草活血祛瘀，失笑散苦泄溫通、通利血脈，香附、元胡、枳殼、烏藥理氣行滯止痛，肉桂、高良姜加重溫陽散寒，白芍、甘草酸甘化陰，柔肝緩急止痛。全方在采用溫經(jīng)散寒暖宮時，佐以活血化瘀止痛藥，使陽氣四布，陰翳自散，血寒得溫，經(jīng)血暢行。經(jīng)后血?？仗摚藭r予以溫血養(yǎng)胞、調(diào)和營衛(wèi)，使胞絡(luò)充養(yǎng)、氣血調(diào)達。筆者自擬痛經(jīng)3號方，方中黨參、黃芪健脾益氣生血；四物湯補血活血；艾葉、木香、郁金溫陽開郁行氣；為使經(jīng)血充盈、氣血和調(diào)，酌加溫潤填精之巴戟天、葫蘆巴，取“少火生氣”之意，從氣中求陽。如此，使氣血運行條暢，至新的月經(jīng)周期開始，血海滿溢后，在陽氣的鼓舞下而瀉，寒瘀得散，氣血通達，通而不痛。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較（±s，分）

注：與對照組治療后比較，*P＜0.05；與本組治療前比較，##P＜0.01。

4.293±1.625*##7.873±1.374##組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組對照組43 43 11.397±2.571 11.162±2.204

本研究結(jié)果表明，治療組治療后中醫(yī)癥候積分較對照組同期減低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且治療組的臨床療效優(yōu)于對照組。周期性治療充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“未病先防，已病防變”的治療原則，徐靈胎[10]在《醫(yī)學(xué)源流論·用藥如用兵論》中謂：“以草木偏性，攻臟腑之偏勝，必能知彼知己……是故傳經(jīng)之邪，而先奪其未至，則所以斷故之要道也。”說明預(yù)防調(diào)護對痛經(jīng)治療的重要性，注重防患于未然，可達到事半功倍的目的。

綜上所述，順應(yīng)月經(jīng)周期的變化，運用中醫(yī)周期性療法治療寒凝血瘀型痛經(jīng)，療效顯著，值得在臨床上大力推廣。