吳珊珊 史 歡 劉 蘭

低出生體重兒是指出生時體質(zhì)量<2 500 g，出生體質(zhì)量在1 000～1 500 g之間為極低出生體重兒，出生體質(zhì)量<1 000 g的為超低出生體重兒。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高，早產(chǎn)兒的出生率和存活率越來越高。而早產(chǎn)兒由于消化系統(tǒng)發(fā)育不完善，吸吮、吞咽反應(yīng)弱，胃腸道功能差，極易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，使患兒體質(zhì)量增長緩慢，延長住院時間，增加其家庭負擔(dān)。合理的喂養(yǎng)、盡快建立早產(chǎn)兒胃腸功能、保證充足均衡的營養(yǎng)是早產(chǎn)兒健康成長的基礎(chǔ)，也是救治早產(chǎn)兒的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一?，F(xiàn)將我科收治的1例超低出生體重兒合并喂養(yǎng)不耐受的護理總結(jié)如下。

1 病例簡介

患兒母親行體外受精-胚胎移植術(shù)后首次懷孕,雙胎妊娠。2017年12月25日13∶08患兒于我院順產(chǎn)出生，出生時胎齡28+1周，體質(zhì)量960 g，羊水清，臍帶無異常，生后Apgar評分3～5分，呼吸稍急促，伴呻吟吐沫，以“早產(chǎn)兒，超低出生體重兒，新生兒肺透明膜病”收入我科，入院后給予氣管插管內(nèi)滴入固爾蘇120 mg，拔除氣管插管，給予呼吸機持續(xù)正壓通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)模式輔助通氣，于1月30日停止使用呼吸機改為濃度為21%的鼻管吸氧，2月2日停止鼻導(dǎo)管吸氧?；純河?2月27日開始予以母乳微量喂養(yǎng)1 mL/6h，1月19日奶量加至17 mL/3h時開始反復(fù)出現(xiàn)吃奶時伴血氧飽和度下降及腹脹，余奶的現(xiàn)象，1月20日更改奶量至12 mL/3h，于1月21日給予患兒每天2次的口腔運動干預(yù)，每次喂奶時實施間歇喂養(yǎng)，每日2次的新生兒撫觸，每次喂奶后半小時予以患兒俯臥位，促進其腸蠕動，加強胃排空。1月31日，給予患兒益生菌口服，維持腸道微生態(tài)穩(wěn)定?；純河?018年2月15日順利出院，出院時體質(zhì)量為1.95 kg，完全奶瓶喂養(yǎng)，奶量加至27 mL/次 ，每3 h喂養(yǎng)1次。

2 護理

2.1 環(huán)境管理

病房溫度保持在22～24℃，濕度保持在55%～65%。入院時患兒溫箱內(nèi)濕度控制在85%左右，以減少患兒的不顯性失水量，之后根據(jù)患兒的體質(zhì)量和日齡逐步下降至60%。根據(jù)患兒的出生胎齡，體質(zhì)量和日齡調(diào)節(jié)溫箱溫度，使患兒處于最舒適的溫度中，保證患兒保持最低的新陳代謝率和耗氧量。安裝聲音分貝儀，醫(yī)護人員說話、走路、開關(guān)門、操作輕柔，環(huán)境聲音強度低于50分貝，暫時性增強不超過70分貝，NICU里面設(shè)備儀器產(chǎn)生的噪音不超過40分貝[1]。所有治療及護理集中進行，減少對患兒的刺激。采用溫箱罩，減少光線對患兒的刺激，保證患兒的充足睡眠。

2.2 預(yù)防感染

患兒備有專用的干紙巾、濕紙巾及薄膜手套，醫(yī)護人員認真執(zhí)行手衛(wèi)生，接觸患兒前戴專用的薄膜手套，操作完畢后丟棄手套并洗手。溫箱、輸液泵、監(jiān)護儀及周邊所有物體的物表均由護理人員每日2次使用伽馬消毒巾擦拭，溫箱每7天進行1次徹底消毒。地面用含有效氯500mg/L的抹布濕式擦拭，2次/d。病房空氣每6小時進行空氣負離子消毒，每次30 min。病房每日通風(fēng)2次，每次半小時。

2.3 母乳喂養(yǎng)

母乳是早產(chǎn)兒最好的食物。母乳中的消化酶、生長因子和激素，對嬰兒不成熟的胃腸功能有益[2]，而且母乳中特有的抗感染、免疫調(diào)節(jié)因子及益生菌能增強患兒的免疫力，減少新生兒壞死性腸小結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis, NEC)的發(fā)病率，減少胃潴留，提高喂養(yǎng)效率。但是母乳熱量偏低，不能滿足此類患兒的生長需要，因此每餐奶加適量的母乳強化劑來予以補充。開奶前，對患兒家屬進行母乳采集、儲存、運輸?shù)呐嘤?xùn)，并對患兒家屬送至科室的母乳進行細菌培養(yǎng)，全部合格方可用于患兒。

2.4 喂養(yǎng)方式選擇

對患兒進行口腔運動功能評估，根據(jù)評估結(jié)果選擇胃內(nèi)管飼間歇重力法[3]進行患兒喂養(yǎng)，即依靠重力使母乳液緩慢流入胃內(nèi)，與胃內(nèi)消化酶充分混勻，利于患兒消化吸收，保證喂奶速度奶量的恒定，減少胃食管返流。每次喂奶前回抽胃管，觀察殘奶量、顏色及性狀，若殘奶量增加則減慢加奶速度；若顏色性狀異常及時調(diào)整喂養(yǎng)方案。

2.5 口腔運動干預(yù)

采用新生兒口腔運動評估量表(neonatal oral motor assessment scale,NOMAS)[4]每3天行1次口腔運動功能評估。根據(jù)呂天嬋等[5]修正的口腔運動干預(yù)方案于每天8∶00-18∶00進行2次口腔運動干預(yù)。每次在喂奶前15～30 min進行，包括12 min的口腔按摩刺激和3 min非營養(yǎng)性吸吮(non-nutritive sucking, NNS)。口腔按摩通過對患兒的口唇、面頰、牙齦、舌、軟腭、硬腭等的按摩刺激，提高其面頰與舌的運動范圍和能力，改善患兒口腔吸吮能力，盡早實現(xiàn)完全奶瓶喂養(yǎng)。根據(jù)每次口腔運動功能評估結(jié)果對口腔按摩刺激的部位、時間予以調(diào)整，但總時間不超過12 min。NNS通過刺激患兒感覺神經(jīng)，促進吸吮-吞咽及消化功能的成熟，刺激胃腸動力，加速胃排空和大便的排出?？s短從管飼喂養(yǎng)到完全奶瓶喂養(yǎng)的時間，減少胃食管返流的現(xiàn)象，減輕患兒的喂養(yǎng)不耐受[6]。

2.6 體位的管理

模擬子宮，建立“鳥巢”[7]，確?；純旱念^處于中線位，使患兒有邊界感，增加其安全感，維持患兒生命體征的穩(wěn)定。每次喂完奶后先讓患兒側(cè)臥位30 min，然后給予俯臥位[8]，頭肩部抬高，促進奶汁消化，促進胃排空，減少胃殘留量，減少胃食管的返流。俯臥位期間，嚴密觀察患兒的生命體征，以免發(fā)生窒息導(dǎo)致死亡。

2.7 新生兒撫觸

新生兒撫觸可以促進患兒的神經(jīng)發(fā)育，增強胃泌素和胰島素的分泌，促進食物的吸收和利用，加快胃腸蠕動，促進大便的排出，減少腹脹的現(xiàn)象。喂奶后30 min，由專業(yè)人士分別對患兒的頭面部、胸腹部、四肢及背部進行撫觸[9]，2次/d。在操作過程中，注意撫觸的力度，如果出現(xiàn)患兒哭鬧，呼吸加快，立即停止撫觸，待患兒平穩(wěn)后再繼續(xù)。

2.8 益生菌的使用

給予患兒培菲康105 mg口服，每日2次。雙歧桿菌可以促進腸道正常菌群的建立，促進患兒消化和吸收，降低患兒的喂養(yǎng)不耐受和NEC的發(fā)病率[10]。

2.9 喂養(yǎng)不耐受的觀察

在患兒開始喂養(yǎng)時，密切觀察患兒的生命體征，皮膚顏色，觀察患兒有無嘔吐、腹脹、便血等情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，并給予相應(yīng)的處理。觀察患兒的殘奶量，及時反饋給醫(yī)生，根據(jù)患兒的消化情況及時調(diào)整奶量，減輕患兒的喂養(yǎng)不耐受，預(yù)防NEC的發(fā)生。

3 小結(jié)

隨著NICU的監(jiān)護和救治技術(shù)越來越先進，越來越多的早產(chǎn)兒存活下來。喂養(yǎng)不耐受是所有早產(chǎn)兒最常見的并發(fā)癥之一，我們在密切觀察患兒的同時，加強環(huán)境、消毒隔離的管理；建立健全的母乳喂養(yǎng)制度；給予合適的喂養(yǎng)方式；給予口腔運動干預(yù)；加強體位的管理和益生菌的正確使用，出院前給予正確的喂養(yǎng)宣教，出院后做好隨診的工作，發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受時及時給予干預(yù)，可以有效降低NEC的發(fā)病率，促進患兒恢復(fù)健康。