陳東 王珮華

鼻部突出于顏面部正中，由上半部的骨性鼻錐、下半部的軟骨性鼻錐和鼻小葉構(gòu)成，突出于體表的解剖特點(diǎn)使其較易受到外力傷害。鼻骨由左右各一的近似長方形的薄骨片于中線結(jié)合，是骨錐中最薄弱的部分，且鼻骨從鼻根到鼻尖骨質(zhì)逐漸變薄，故鼻骨中下部在外力作用下易發(fā)生骨折，有文獻(xiàn)報(bào)道鼻骨骨折占面部外傷后骨折的37.7%[1]，是面部最常見的骨折類型[2，3]，在全身骨骼的骨折中發(fā)病率排名第三[4]。諸如交通事故、體育運(yùn)動(dòng)、糾紛毆打等鈍性創(chuàng)傷是鼻骨骨折的主要原因[5]。

1 診斷

綜合患者鼻面部外傷的病史，鼻面部疼痛、鼻出血和鼻畸形的主訴，面部的體格檢查，以及影像學(xué)的檢查，明確診斷一般不困難。

體格檢查：著重了解鼻面部受傷的具體細(xì)節(jié)，有利于判斷鼻骨受傷的程度，以及是否可能伴有頭面部其它創(chuàng)傷。注意觀察患者鼻面部的對(duì)稱性、鼻梁有無偏斜、有無開放性的傷口等。必要時(shí)借助內(nèi)鏡觀察，注意鼻腔內(nèi)有無活動(dòng)性出血、有無皮膚或黏膜傷口、有無鼻道狹窄、有無鼻頂或鼻腔外側(cè)壁塌陷，上頜骨額突骨折常伴有內(nèi)鼻孔處狹窄，特別需要注意鼻中隔的情況，判斷有無骨折、血腫或穿孔。檢查中的漏診往往是今后醫(yī)療糾紛的隱患。觸診可發(fā)現(xiàn)鼻背高低不對(duì)稱，可有骨摩擦感同時(shí)伴有明顯的觸痛感。

影像學(xué)檢查：①X線平片，這一技術(shù)在基層醫(yī)療單位仍然被廣泛使用，鼻骨側(cè)位片可以發(fā)現(xiàn)部分骨折，但不能直觀提示骨折類型和移位的情況，與CT掃描相比，其準(zhǔn)確性和精度較差，其臨床應(yīng)用價(jià)值已被CT掃描替代。②CT掃描用于鼻骨骨折的診斷已在大多數(shù)的醫(yī)療單位廣泛使用，其優(yōu)點(diǎn)在于可獲得高質(zhì)量的影像資料，結(jié)合自帶的軟件可重建3D圖像，從而可準(zhǔn)確判斷鼻骨骨折的類型、移位的狀況，同時(shí)便于觀察面中部上頜骨、額骨和眼眶以及鼻腔內(nèi)鼻中隔的狀況，為進(jìn)一步的治療提供更好的依據(jù)。CT掃描獲得的數(shù)據(jù)可以被大多數(shù)的第三方軟件利用，便于臨床治療和科研工作的開展。③近年來CBCT（Cone beam CT）也被運(yùn)用到鼻面部的骨折診斷中[6]，CBCT是錐形束投照計(jì)算機(jī)重組斷層影像設(shè)備，其原理是X線發(fā)生器以較低的射線量（球管電流在10毫安左右）圍繞投照體做環(huán)形DR（數(shù)字式投照），然后將數(shù)字投照后“交集”中所獲得的數(shù)據(jù)在計(jì)算機(jī)中重建后獲得三維圖像。CBCT的投影數(shù)據(jù)是二維的，重建后直接得到三維圖像。其與螺旋CT的最大區(qū)別在于后者的投影數(shù)據(jù)是一維的，重建后的圖像數(shù)據(jù)是二維的，連續(xù)多個(gè)二維切片堆積形成三維圖像，存在圖像金屬偽影較重的缺點(diǎn)。CBCT具有照射劑量低、速度快、圖像清晰和金屬偽影少的優(yōu)點(diǎn)[7]，同時(shí)DICOM的圖像格式與第三方軟件的兼容性較高，也能便于臨床和科研工作。④B超，作為一種影像學(xué)的檢查方法，也被運(yùn)用于鼻面骨的骨折診斷[8]，高頻超聲作為實(shí)時(shí)、快速的檢查方法，具有無創(chuàng)、無輻射的優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是無法了解鼻腔內(nèi)精細(xì)結(jié)構(gòu)，大多數(shù)無法提供三維的圖像合成，不能為進(jìn)一步治療提供更多信息，第三方軟件的兼容性較差，臨床應(yīng)用價(jià)值有限。

2 治療

國內(nèi)臨床常用的分型是根據(jù)鼻骨骨折的影像學(xué)檢查、鼻外形、鼻骨周圍骨質(zhì)受累的情況，分為四型[9]。I型：單純鼻骨骨折，影像學(xué)檢查可見有一條或以上的骨折線，但無明顯移位，鼻梁外形正常。II型：I型的基礎(chǔ)上出現(xiàn)骨折線對(duì)位不良，鼻梁外觀變形。III型：前兩型的基礎(chǔ)上伴鼻中隔骨折、脫位、血腫或鼻黏膜嚴(yán)重撕裂損傷。IV型：在前三型的基礎(chǔ)上并有鼻骨周圍骨質(zhì)骨折，如上頜骨額突、鼻竇骨折等。

并非所有的鼻骨骨折都需要矯正或復(fù)位，如果影像學(xué)檢查提示骨折無移位，患者無通氣障礙或鼻塞加重，鼻外形無改變或有改變但患者能接受的，臨床分型為I型，均可以不做手術(shù)。反之，可考慮手術(shù)矯正或復(fù)位治療。鼻骨骨折的治療有兩個(gè)方面需要正確把握，第一是時(shí)機(jī)選擇，第二是術(shù)式選擇。

2.1 時(shí)機(jī)選擇

如何選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)就有許多不同的觀點(diǎn)。有些外傷需要立即干預(yù)，例如鼻中隔血腫就需要立即處理，不然會(huì)造成鼻中隔感染、骨壞死和穿孔，或者黏膜下的纖維化增生，使鼻中隔厚度增寬致鼻氣道阻塞。有些可以延期治療，大多數(shù)的研究認(rèn)為鼻骨骨折復(fù)位術(shù)的時(shí)機(jī)在3～30天[10-12]；患者首診在3～6小時(shí)內(nèi)（在受傷組織還未出現(xiàn)腫脹之前），鼻骨骨折復(fù)位術(shù)應(yīng)該立即進(jìn)行。軟組織的腫脹會(huì)掩蓋了一些移位不明顯的骨折，使一部分患者不能立即做復(fù)位術(shù)，需要延遲3～4天后再評(píng)估[14]。Staffel[12]強(qiáng)調(diào)鼻骨骨折治療一定要在受傷2周以內(nèi)進(jìn)行的重要性已被一些延期治療患者的研究結(jié)果所證實(shí)，之后想讓鼻梁變直都是非常困難的了。一些學(xué)者[11，14，15]認(rèn)為成年人10天以內(nèi)，兒童7天內(nèi)治療（兒童的骨骼康復(fù)速度更快）為最佳。大多數(shù)嚴(yán)重的開放性的骨折和創(chuàng)傷需要立即外科手術(shù)。

2.2 術(shù)式選擇

閉合性復(fù)位術(shù)依然是目前使用最廣泛、最直接的一種治療方法，具有簡單、器械要求低、學(xué)習(xí)曲線短、易掌握和操作的優(yōu)點(diǎn)，方便在門急診中使用、無需住院等優(yōu)點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道此方法的患者滿意率在60%～90%不等[16]，術(shù)后鼻畸形的發(fā)生率在14%～50%[12]，可見并非所有的鼻骨骨折均適用這種方法。如何提高療效，減少繼發(fā)的鼻畸形，選擇合適的病例尤為關(guān)鍵，結(jié)合文獻(xiàn)[17]以及我們自己的經(jīng)驗(yàn)[18，19]，鼻骨骨折閉合復(fù)位術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)包含以下3點(diǎn)：①外傷時(shí)間不超過2周（骨折初期）；②單側(cè)或雙側(cè)鼻骨骨折；③CT提示鼻骨骨折處有移位但無錯(cuò)位（部分II型鼻骨骨折）。

開放性術(shù)式包括鼻內(nèi)切口開放性鼻骨復(fù)位術(shù)和鼻骨矯正術(shù)，同時(shí)可用內(nèi)鏡輔助，具有能直視、更精準(zhǔn)、易切斷已經(jīng)形成的骨痂等優(yōu)點(diǎn)。開放性復(fù)位的適應(yīng)證應(yīng)包括以下5點(diǎn)：①骨折初期，CT提示骨折處有錯(cuò)位的部分II型鼻骨骨折；②外傷2～4周（病理上處于骨痂期）有移位或錯(cuò)位的II型骨折；③伴有鼻中隔骨折、脫位、血腫或鼻黏膜嚴(yán)重撕裂損傷的III型骨折；④伴有上頜骨額突、篩竇等骨折的IV型骨折；⑤閉合復(fù)位術(shù)后仍有鼻畸形的。我們的體會(huì)和Watson等[20]一致，開放性手術(shù)（包括鼻中隔成形）的效果要優(yōu)于閉合性的手術(shù)，復(fù)位失敗或術(shù)后鼻畸形的病例約有50%需要行鼻整形術(shù)或鼻中隔成形術(shù)[11]。因此有學(xué)者倡導(dǎo)用早期的開放性手術(shù)來避免困難的外傷后的鼻整形術(shù)[11，12]。

2.3 各種術(shù)式的麻醉選擇

閉合性復(fù)位術(shù)可在局麻或全麻下進(jìn)行；開放性復(fù)位術(shù)或鼻骨矯正術(shù)一般在全麻下進(jìn)行，非插管下靜脈給藥的基礎(chǔ)麻醉可能達(dá)到類似插管全麻的鎮(zhèn)痛效果，但存在出血誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，兒童和高齡老人不宜選擇。

2.4 術(shù)后處理

術(shù)后鼻腔內(nèi)填塞支撐和足夠的支撐時(shí)間是臨床療效的保證，鋁制鼻夾的使用可減少術(shù)后的外鼻腫脹，同時(shí)可有效對(duì)抗因鼻腔填塞造成的鼻骨由內(nèi)向外的膨脹力，減少術(shù)后寬鼻并發(fā)癥的發(fā)生。鼻腔填塞一般不宜超過5天，抽出填塞物后鼻骨缺少有效的內(nèi)支撐，而此時(shí)骨痂尚未完全形成，要注意避免鼻部的碰撞，避免再次出現(xiàn)鼻梁的歪斜和塌陷；使用鼻夾有一定的保護(hù)作用。