何川 秦喜昕 吳曉平 楊俊慧

外鼻畸形與缺損可由先天性因素或后天性因素所致，臨床上外傷所致的外鼻畸形，尤以歪鼻、鞍鼻、駝峰鼻多見，其中70%患者合并有鼻中隔偏曲[1]。傳統(tǒng)的鼻骨骨折閉合復(fù)位術(shù)對于外鼻畸形的矯正往往效果不佳，并且對于合并鼻中隔偏曲并伴有鼻阻、頭痛等功能性障礙的患者還需進(jìn)行二次的鼻中隔偏曲矯正術(shù)[2]?；颊咴诔惺芫薮笸纯嗟耐瑫r也增加了經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。近期本科收治了1例，嚴(yán)重外傷性歪鼻合并鼻中隔偏曲的患者。采用鼻內(nèi)鏡輔助下肋軟骨歪鼻整形及同期鼻中隔偏曲矯正的方式，成功的完成了患者的診治?，F(xiàn)報(bào)道如下。

圖1 術(shù)前鼻外形

資料與方法

1 臨床資料

患者男性，42歲，因“外傷性歪鼻”就診。患者前期于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行鼻骨骨折閉合復(fù)位術(shù)，術(shù)后歪鼻的癥狀未見任何改觀，近1月來又出現(xiàn)鼻阻、頭痛等不適癥狀。現(xiàn)患者鼻根及鼻背部嚴(yán)重左歪，鼻中隔骨折并向左偏曲，左側(cè)鼻腔通氣差（圖1）。術(shù)前予以鼻部CT、鼻骨骨折三維重建、鼻內(nèi)鏡、肋軟骨CT三維重建、鼻整形美學(xué)分析等相關(guān)檢查和分析，評估患者術(shù)前狀況，擬定手術(shù)方案。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前肋軟骨三維重建示患者第七肋軟骨無明顯鈣化，與相關(guān)臨界軟骨少許融合。在全麻下沿右側(cè)肋緣做2cm大小斜切口，切開皮膚皮下組織，切開腹直肌前鞘和腹直肌顯露軟骨膜，根據(jù)需要取5cm大小第7肋軟骨及2cm大小肋軟骨膜，肋軟骨切取后逐層縫合，傷口加壓包扎，制動胸廓下部，減少疼痛。將肋軟骨裁剪成2塊大小20mm×5mm，2塊10mm×5mm以及1塊10mm×5mm的軟骨條和1塊50mm×10mm的肋軟骨移植假體放鹽水中備用，其外觀類似于隆鼻術(shù)使用的隆鼻假體（圖2）。

圖2 患者的肋軟骨條及肋軟骨膜

圖3 術(shù)后1月鼻外形

2.2 ①切口：經(jīng)鼻小柱中下1/3處倒“V”型切口及鼻前庭軟骨下切口，沿鼻小柱外側(cè)緣向兩側(cè)鼻翼緣延伸并弧形切開，分離鼻小柱皮瓣，向上翻起暴露鼻背下外側(cè)軟骨、上外側(cè)軟骨和鼻骨。②鼻中隔偏曲矯正：沿鼻尖分離鼻中隔軟骨，并在鼻內(nèi)鏡輔助下去除絕大部分偏曲的鼻中隔軟骨及骨質(zhì)。③歪鼻矯正：以鼻底鼻骨向左內(nèi)外截骨的方式矯正歪鼻。④重塑鼻形徹底糾正歪鼻：將先前裁剪好的肋軟骨條，移植插嵌于鼻中隔軟骨尾端兩側(cè)，調(diào)整至理想形態(tài)后取另一肋軟骨條在鼻中隔軟骨尾側(cè)端進(jìn)行固定，構(gòu)建鼻尖穩(wěn)定的L型4+1支架結(jié)構(gòu)，達(dá)到延長并抬高鼻尖的目的，并將肋軟骨膜縫合于鼻尖處，使其鼻尖表現(xiàn)更加圓潤，符合美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。最后將移植假體置入鼻背腔隙內(nèi)完成塑形。

3 術(shù)后評估與隨訪

患者術(shù)后外鼻畸形歪鼻的狀況得到明顯改善，雙側(cè)鼻腔通氣功能良好，頭痛等癥狀消失。肋軟骨切口恢復(fù)良好，無感染、氣胸等并發(fā)癥。術(shù)后1月隨訪，患者對鼻外形表示滿意，雙側(cè)鼻腔通氣暢通（圖3）。

討論

鼻是面部最突出的部位，容易受外力所傷，鼻骨骨折是耳鼻咽喉科常見的外傷，約占耳鼻咽喉科外傷疾病50%[3]。鼻骨骨折可影響面部的外形及鼻腔的通氣功能。鼻骨骨折可單獨(dú)發(fā)生，嚴(yán)重者可合并鼻中隔骨折、軟骨脫位、上頜骨額突、鼻竇、眶壁、顱底等的外傷，導(dǎo)致相應(yīng)部位結(jié)構(gòu)及功能的異常[4]。傳統(tǒng)治療上對于無移位骨鼻骨折，鼻腔外形、鼻通氣不受影響者不需特殊處理，待其自然愈合。移位鼻骨骨折，應(yīng)待局部軟組織腫脹消退后復(fù)位。常用的復(fù)位方法有：①閉合式復(fù)位法復(fù)位的時機(jī)最好在傷后10～14天以內(nèi)進(jìn)行，超過2周時因骨痂形成可給復(fù)位帶來困難。②開放式復(fù)位法閉合復(fù)位不成功，或陳舊性鼻骨骨折需采用開放式復(fù)位。③鼻內(nèi)鏡下鼻骨復(fù)位術(shù)適用于閉合式復(fù)位術(shù)失敗、外傷后14～30天、合并鼻中隔偏曲者[5]。然而針對有移位的鼻骨骨折并伴有外鼻畸形的患者以上治療方法往往效果不佳。所以我們結(jié)合綜合鼻整形的技術(shù)開展了外傷性歪鼻肋軟骨整形同期鼻中隔偏曲矯正的方法完成了患者的治療，從治療效果和經(jīng)濟(jì)層面都具有切身的優(yōu)勢。

在本例手術(shù)中，鑒于患者對于人工假體材料的抗拒，我們采用自體肋軟骨的方法完美的解決了患者的隱憂。自體軟骨鼻整形是一種安全性很高的，效果較為理想的手術(shù)方法，但也存在疼痛，瘢痕術(shù)后吸收等等并發(fā)癥。本次手術(shù)中取患者右側(cè)第七肋軟骨約5cm大小，用尖刀銷切成50mm×10mm的肋軟骨移植假體。切取時要小心，不能撕破胸膜，一旦撕破胸膜將形成氣胸，得胸腔閉式引流。常用的軟骨鼻整形包括鼻中隔軟骨、耳廓軟骨以及肋軟骨。有文獻(xiàn)表明[6]，比較不同的方法我們發(fā)現(xiàn)，肋軟骨鼻整形手術(shù)復(fù)雜，在疼痛和瘢痕的并發(fā)癥方面，機(jī)率略要高于其他兩項(xiàng)手術(shù)，但耳軟骨及鼻中隔隆鼻盡管手術(shù)簡單，但因?yàn)槿〔纳?，骨的形狀骨不?guī)則，硬度不夠，出現(xiàn)鼻尖高度不夠，不夠挺拔等機(jī)率明顯高于其他兩項(xiàng)，同時在術(shù)后的隨訪中我們也容易發(fā)現(xiàn)肋軟骨的吸收率要明顯小于其他兩項(xiàng)。

近年來，功能性鼻整形的興起為我們耳鼻咽喉科醫(yī)生提供了一種新的思路和新的醫(yī)療選擇，如何利用我們傳統(tǒng)的優(yōu)勢并結(jié)合鼻整形技術(shù)同期矯正外鼻畸形合并鼻中隔偏曲的患者成為了我們研究的重點(diǎn)。本例手術(shù)中我們采用肋軟骨自體鼻整形以及鼻內(nèi)鏡輔助下鼻中隔偏曲矯正的方法一次性的解決了患者對于恢復(fù)外觀和功能的要求。本次手術(shù)的關(guān)鍵在于我們結(jié)合了綜合鼻整形技術(shù)更好的糾正了患者外鼻畸形的狀況，單純的采用鼻骨截骨的方式并不能完美的糾正患者的外鼻畸形，只有結(jié)合進(jìn)一步的肋軟骨鼻整形，重塑鼻形才能得到更好的效果。同時我們利用自身優(yōu)勢在鼻內(nèi)鏡的幫助下完成鼻中隔偏曲的矯正，相對于單純的外鼻畸形的治療，我們更佳的安全、高效。

綜上所述肋軟骨鼻整形矯正外鼻畸形及同期鼻內(nèi)鏡輔助下鼻中隔偏曲矯正術(shù)是一種更安全、更高效的解決患者對于恢復(fù)鼻外觀和功能的方法。采用自體肋軟骨也避免了患者對于假體鼻整形的擔(dān)憂，同時發(fā)揮我們耳鼻咽喉科本身鼻內(nèi)鏡的優(yōu)勢也能更好的完成鼻功能疾病的治療。