周夢(mèng)波 夏永良

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院 杭州 310006 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

夏永良教授是浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院的副主任中醫(yī)師，出生于五代中醫(yī)世家，是第四批全國老中醫(yī)藥專家（國家級(jí)名中醫(yī)陳意教授）學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，先后師從李德新教授、晁恩祥教授及宋康教授。夏師在長期臨床實(shí)踐中以經(jīng)方治療各種婦科疾病，取得了明顯療效。本人有幸隨診夏師學(xué)習(xí)2年，獲益頗多，現(xiàn)將夏師用經(jīng)方治療婦科疾病的驗(yàn)案記述如下。

1 產(chǎn)后抑郁

韓某，女，32歲，2016年12月1日初診?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，2016年10月11日足月順產(chǎn)一女嬰，產(chǎn)后精神郁悶，失眠多夢(mèng)，膽怯易驚，情緒低落，脾氣急躁，乳汁分泌少，納差，二便尚調(diào)。舌淡、苔薄黃膩，脈弦滑。婦科B超：子宮、附件未見明顯異常。病屬產(chǎn)后抑郁，辨證為膽郁痰擾，治擬理氣化痰、和胃利膽、養(yǎng)心安神，方用黃連溫膽湯合四逆散、甘麥大棗湯加減。處方：陳皮 10g，制半夏 9g，茯苓12g，炙甘草 6g，炒黃連 3g，淡竹茹 10g，麩枳實(shí) 10g，柴胡 10g，大棗 10g，北秫米30g，炒酸棗仁15g，郁金10g，煅龍牡各30g，煅珍珠母 20g，淮小麥 30g，石菖蒲 10g，遠(yuǎn)志 6g，炒白芍10g，漏蘆10g，通草6g。共7劑，水煎早晚兩次溫服。囑飲食清淡。

2016年12月8日二診，患者訴情緒有所好轉(zhuǎn)，胃納睡眠好轉(zhuǎn)，乳汁分泌增多，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。處方：上方加入黨參12g、山藥15g，去黃連、煅珍珠母，共14劑，水煎早晚兩次溫服。隨癥加減治療半年后，患者情緒明顯改善，其余諸癥亦瘥。

按：產(chǎn)后抑郁是產(chǎn)褥期精神綜合征最常見的一種類型，國外報(bào)道其發(fā)病率高達(dá)30%，多在產(chǎn)后2周內(nèi)發(fā)病，4～6周癥狀明顯[1]。產(chǎn)婦素體膽氣不足，復(fù)由情志不遂，膽失疏泄，氣郁生痰。膽為清靜之府，痰濁內(nèi)擾，則出現(xiàn)膽怯易驚、失眠多夢(mèng)；產(chǎn)后多虛多瘀、氣虛氣郁、脾失健運(yùn)，出現(xiàn)納差，氣血生化乏源，乃至乳汁分泌不足，舌脈均為膽郁痰擾之征。黃連溫膽湯出自《六因條辨》：“溫膽湯辛以通陽，黃連苦以降逆，不用甘酸膩濁，唯恐留邪?！盵2]方中半夏辛溫，燥濕化痰，為君藥；黃連清熱燥濕，炒用減其寒性，免傷脾胃；竹茹甘而微寒，清熱化痰、清心除煩，為臣藥；陳皮辛苦溫，燥濕化痰、理氣行滯；枳實(shí)辛苦微寒，降氣行滯、消痰除痞；佐茯苓淡滲利濕，給邪以出路；兼加甘麥大棗湯養(yǎng)心安神、和中緩急；柴胡、郁金疏肝解郁利膽；北秫米祛風(fēng)除濕、和胃安神；石菖蒲、遠(yuǎn)志化痰開竅；煅龍牡、煅珍珠母重鎮(zhèn)安神；炒白芍、炒酸棗仁養(yǎng)血安神；漏蘆、通草理氣通絡(luò)下乳。全方共奏理氣化痰、和胃利膽、養(yǎng)心安神之功。二診因熱象不明顯，黃連暫去之；因睡眠好轉(zhuǎn)，去煅珍珠母；加山藥、黨參健脾，以助生化之源。

2 經(jīng)行風(fēng)疹塊

張某某，女，24歲，2016年11月4日初診?；颊甙肽昵盁o明顯誘因月經(jīng)期出現(xiàn)皮膚瘙癢，搔抓后皮膚色紅，突出于皮面，十余分鐘后可自行消退，影響睡眠，胃納可，大便秘結(jié)，有時(shí)七日一行，小便可，曾經(jīng)于外地診所服用中藥治療，效果不明顯。月經(jīng)14歲（5天/30天），量中、色暗紅、無血塊、無痛經(jīng)，末次月經(jīng)日期2016年10月16日，5天凈，量色質(zhì)同以往。舌淡紅、苔薄黃，脈弦，皮膚劃痕征（+）。過敏原檢測(cè)：IgE升高，對(duì)塵螨、花粉過敏。病屬經(jīng)行風(fēng)疹塊，辨證為營衛(wèi)不和、風(fēng)熱郁膚，治擬升清降濁、散風(fēng)清熱、調(diào)和營衛(wèi)。方用升降散加減。處方：蟬衣5g，白僵蠶10g，片姜黃 6g，生大黃 12g，桂枝 9g，生白芍 20g，地膚子 10g，青龍衣 10g，炒白術(shù) 10g，柴胡 6g，白蒺藜10g，茜草 9g，烏梅 6g，炙甘草 6g，大棗 10g。共 14劑，水煎，早晚兩次溫服。

2016年11月18日二診，患者末次月經(jīng)日期2016年11月13日，量中、色暗紅、無血塊、無痛經(jīng)，5天凈，月經(jīng)期間皮膚瘙癢緩解，皮疹數(shù)目減少，大便一日一行，仍偏干，舌脈同前。處方：上方去白蒺藜、烏梅，加胡麻仁10g、當(dāng)歸6g、生地12g，共14劑，水煎，早晚兩次溫服。治療3個(gè)月后，患者月經(jīng)期皮膚瘙癢、皮疹、便秘未再發(fā)作。

按：經(jīng)行風(fēng)疹塊，又叫經(jīng)行癮疹。本病特點(diǎn)為每月行經(jīng)前或行經(jīng)期間或月經(jīng)將凈時(shí)，證見皮膚瘙癢，搔之起疹如粟或起團(tuán)起塊，周身皮膚可出現(xiàn)紅色或蒼白色疹塊、風(fēng)團(tuán)，發(fā)無定處，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，瘙癢異常，消退后不留痕跡，每月隨月經(jīng)周期反復(fù)發(fā)作，病情遷延數(shù)月以上[3]?；颊吒惺茱L(fēng)熱之邪，風(fēng)為陽邪，其性開泄，易襲陽位，皮膚受侵，出現(xiàn)瘙癢、皮疹，熱邪侵犯大腸，耗傷津液，則大便秘結(jié)，舌脈均為營衛(wèi)不和、風(fēng)熱郁膚之征。升降散源于明代龔?fù)①t《萬病回春》，后經(jīng)清代陳良佐更名為陪賑散，再經(jīng)楊璇二次改名為升降散。葉霖增訂張鶴騰《傷暑全書》時(shí)，從楊璇著作中引入此方[4]?！秱疁匾邨l辨》云：“是方以僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使，米酒為引，蜂蜜為導(dǎo)，六法俱備，而方乃成……蓋取僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽；姜黃、大黃，降陰中之濁陰。一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣?！盵5]方中僵蠶祛風(fēng)勝濕、清熱解郁；蟬蛻氣寒無毒，味咸甘，祛風(fēng)勝濕、滌熱解毒；姜黃行氣解郁，入心脾經(jīng)；大黃味苦，性大寒，上下通行；桂枝、白芍、大棗調(diào)和營衛(wèi)；青龍衣、地膚子祛風(fēng)止癢，白蒺藜、柴胡平肝解郁?！端貑枴づK氣法時(shí)論篇第二十二》曰：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之”，故予烏梅，取其味酸以泄肝；茜草涼血止血而不留瘀；白術(shù)健脾利水，甘草調(diào)和諸藥。全方共奏升清降濁、散風(fēng)清熱、調(diào)和營衛(wèi)之功。二診因白蒺藜有小毒，不宜長期服用，故去之；月經(jīng)已過，去烏梅，加養(yǎng)血之品如當(dāng)歸、生地，加胡麻仁又能潤腸通便。古人有云“醫(yī)風(fēng)先醫(yī)血，血行風(fēng)自滅是也”[6]，適當(dāng)運(yùn)用補(bǔ)血藥，更利于風(fēng)邪的祛除。

3 帶下病

李某，女，41歲，2017年1月2日初診?；颊?年前出現(xiàn)白帶量多，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“細(xì)菌性陰道病”，予“甲硝唑栓”治療，當(dāng)時(shí)癥狀好轉(zhuǎn)。3年來稍有不慎，帶下量多，陰癢癥狀反復(fù)發(fā)作，有時(shí)色黃，有腥味，伴外陰瘙癢等不適，影響睡眠，納可，二便調(diào)。舌淡紅、邊有齒痕、苔白，脈弦。今日婦科門診復(fù)查白帶常規(guī)：清潔度Ⅲ度，滴蟲（-），霉菌（-），線索細(xì)胞（-），白細(xì)胞酯酶（+），過氧化氫濃度＜2，唾液酸苷酶（-）。病屬帶下病，辨證為濕熱下注，治擬清熱利濕止癢、活血通絡(luò)。方用易黃湯加減。處方：薏苡仁30g，山藥30g，芡實(shí)10g，敗醬草 15g，車前子 30g（包），白果 10g，連翹15g，忍冬藤 30g，雞血藤 30g，桃仁 10g，當(dāng)歸 12g，川芎 10g，柴胡 6g，茯苓 10g，黃柏 10g。共 14劑，水煎早晚兩次溫服。外洗方：苦參25g，蛇床子15g，魚腥草 20g，白鮮皮 15g，椿皮 10g，苦地丁 15g，土茯苓20g，赤芍 15g，當(dāng)歸 20g，黃芪 20g，關(guān)黃柏 15g，冰片1g，三七粉3g（沖）。共14劑，每晚坐浴。囑忌食辛辣、海鮮、羊肉等物。

2017年1月9日二診，患者訴服藥后白帶量減少，外陰瘙癢緩解，不影響睡眠，舌脈同前，繼續(xù)予上方14劑，囑經(jīng)期停外洗藥。停藥后隨訪，患者帶下正常量，無陰癢。

按：帶下病為婦科常見病，以帶下色、質(zhì)、量、氣味改變?yōu)橹饕卣鳌！陡登嘀髋啤吩疲骸胺驇戮闶菨癜Y。而以‘帶’名者，因帶脈不能約束，而有此病，故以名之……夫白帶乃濕盛而火衰，肝郁而氣弱，則脾土受傷，濕土之氣下陷……治法宜大補(bǔ)脾胃之氣，稍佐以疏肝之品，使風(fēng)木不閉塞于地中。”[7]1本例患者素體脾虛肝郁，不能運(yùn)化水濕，水濕之氣下陷而為帶下，濕邪蘊(yùn)久化熱，濕熱下注，損傷任帶，故見帶下量多，有時(shí)色黃，有腥味；濕熱下注肝經(jīng)，則見外陰瘙癢；舌脈均為濕熱之征。易黃湯出自《傅青主女科·上卷》，傅山[7]3言：“此不特治黃帶方也，凡有帶病者，均可治之。而治帶之黃者，功更奇也?！狈街修曹尤省⑸剿?、芡實(shí)專補(bǔ)任脈之虛，又能健脾利水，白果為引經(jīng)藥；腎與任脈相通相濟(jì)，黃柏清腎中之火，即解任脈之熱；敗醬草、連翹、忍冬藤清熱解毒散結(jié)；車前子、茯苓利水祛濕；雞血藤、桃仁、當(dāng)歸、柴胡、川芎活血通絡(luò)、疏肝行氣。配合外用方局部治療，止癢效果更佳。外洗方中苦參、蛇床子、白鮮皮、黃柏、土茯苓、椿皮、魚腥草清熱解毒、燥濕止癢；赤芍、當(dāng)歸、三七粉、黃芪活血行氣，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)藥物吸收；再加冰片有鎮(zhèn)定舒緩作用。同時(shí)囑患者避免食用大辛大熱之品，以免食復(fù)。

4 結(jié)語

夏師常言，婦科病難于辨證。女子以肝為先天，現(xiàn)代女性工作、生活壓力大，又較男子多思多慮，故常見肝氣郁結(jié)證，或?yàn)橹髯C，或?yàn)榧孀C。臨床若遇辨證不明的患者，可先按氣郁證治療，以調(diào)暢氣機(jī)、疏肝解郁為先，喜用小柴胡湯、四逆散之類。如見性情急躁，為肝郁化火，用黑逍遙散或丹梔逍遙散加減，或加大黃清瀉肝火，與柴胡相配，有推陳致新之意；如見面部黧黑斑，為氣滯血瘀，加行氣活血之品，合桃紅四物湯加減；如思慮傷神、暗耗陰血，出現(xiàn)心肝血虛或心脾兩虛證，予養(yǎng)血柔肝之品或養(yǎng)心健脾之藥；如見五心煩熱，舌紅，脈細(xì)數(shù)，為陰虛之象，宜加養(yǎng)陰清熱藥，可用鱉甲、青蒿、白薇。夏師接診患者往往細(xì)致詢問，親切關(guān)懷，患者信任有加，病已好了三分，加之辨證準(zhǔn)確、用藥精準(zhǔn)，臨床效果往往不錯(cuò)。