蘭偉斌+涂學招+邱漢民

[摘要] 目的 探討股骨前弓角用于抗旋型股骨近端髓內(nèi)釘（Proximal femoral nail antirontation ，PFNA）治療股骨粗隆間骨折中的臨床價值。 方法 選取我院2014年1月～2016年12月收治的行股骨粗隆間骨折手術(shù)的患者90例，常規(guī)手術(shù)治療患者50例（對照組），術(shù)前測量股骨前弓角指導手術(shù)治療患者40例（觀察組），觀察、分析手術(shù)患者的治療情況。結(jié)果 對照組平均出血量為（150.8±32.4）mL，觀察組平均出血量為（138.5±39.8）mL，比較差異無統(tǒng)計學意義（t=1.6165，P>0.05）。隨訪6～24個月，平均14個月；全部患者均骨性愈合，愈合時間3～5個月，平均時間（3.9±0.6）個月。對照組髖關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率為80.0%，觀察組髖關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率為95.0%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 術(shù)前測量股骨前弓角，選擇適合的髓內(nèi)釘假體進行PFNA治療，可有效改善股骨粗隆間骨折患者的髖關(guān)節(jié)功能及臨床療效。因此，在股骨粗隆間骨折患者PFNA治療的過程中，術(shù)前測量股骨前弓角具有重要的臨床價值。

[關(guān)鍵詞] 股骨前弓角；PFNA；股骨粗隆間骨折；內(nèi)固定

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）30-0064-04

[Abstract] Objective To explore the clinical value of femoral anterior arch angle in the treatment of femoral intertrochanteric fractures with proximal femoral nail antiretation （PFNA）. Methods A total of 90 patients with femoral intertrochanteric fractures admitted in our hospital from January 2014 to December 2016 were divided into control group （n=50） with conventional surgical treatment and observation group （n=40） with preoperative measurement of femoral anterior arch angle for guiding surgical treatment of patients. The surgical treatment of patients was observed and analyzed. Results The average blood loss was （150.8±32.4）mL in the control group， and the average blood loss was （138.5±39.8） mL in the observation group， and there was no significant difference between the two groups（t=1.6165， P>0.05）. The patients were followed up for 6-24 months， with an average of 14 months. All patients were bone healed， and the healing time was 3-5 months， with the average time of（3.9±0.6） months. The excellent rate of hip function was 80.0% in the control group. The excellent rate of hip function was 95.0% in the observation group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Preoperative measurement of femoral anterior arch angle and selection of suitable intramedullary nail prosthesis for PFNA can effectively improve the function of hip joint and clinical curative effect in patients with intertrochanteric fractures. Therefore， in the process of PFNA treatment of femoral intertrochanteric fractures， preoperative measurement of femoral anterior arch angle has important clinical value.

[Key words] Femoral anterior arch angle； PFNA； Femoral intertrochanteric fracture； Internal fixation

股骨前弓角是股骨髓內(nèi)釘固定治療中容易被忽視的一個重要的基礎(chǔ)知識。手術(shù)的治療需要考慮股骨前弓角這一因素，才能確保獲得最佳的手術(shù)療效[1]。股骨近端骨折時，股骨前弓角角度較大，髓內(nèi)股骨假體較長、較粗的情況下，會導致穿入困難、股骨上段骨折等異常狀況發(fā)生。因此，術(shù)前測量股骨前弓角，指導PFNA方案對股骨粗隆間骨折患者進行治療，具有重要的臨床意義。本次研究通過兩種手術(shù)治療效果的比較，探討PFNA治療股骨粗隆間骨折過程中股骨前弓角的應用價值，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年1月～2016年12月收治的行股骨粗隆間骨折手術(shù)的患者共90例。其中50例進行常規(guī)手術(shù)治療，設為對照組；40例術(shù)前測量股骨前弓角指導手術(shù)，設為觀察組。對照組：男24例，女26例；年齡45～78歲，平均（62.1±1.8）歲；合并癥：糖尿病8例，高血壓7例，骨質(zhì)疏松10例。觀察組：男17例，女23例；年齡46～78歲，平均（61.5±2.2）歲；前弓角測量：5°～10°者30例，11°～15°者10例；合并癥：糖尿病6例，高血壓5例，骨質(zhì)疏松8例。兩組在性別、年齡、合并癥等一般資料的比較，差異無統(tǒng)計意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 合并癥治療 術(shù)前對合并糖尿病患者進行血糖控制，口服降糖藥或使用胰島素進行治療，使空腹血糖為7.0 mmol/L左右；合并高血壓病患者，采取措施控制血壓為140/90 mmHg范圍之內(nèi)；合并骨質(zhì)疏松癥患者，術(shù)前持續(xù)服用鈣劑和維生素D，必要時采取輸液治療對骨質(zhì)疏松癥進行糾正。

1.2.2 手術(shù)治療 觀察組取患者術(shù)前拍攝的患肢側(cè)位X線片，對片上患肢股骨前弓角度數(shù)進行測量，根據(jù)股骨前弓角測量結(jié)果的大小選擇長短、直徑合適的手術(shù)髓內(nèi)釘。股骨前弓角測量方法：采用DR攝片機測量股骨前弓角，取仰臥位，將需要測量的臀部抬高，在髂骨脊外上方一側(cè)立IP板，與身體正中矢狀面呈45°角，固定彎曲的膝部，抬起對側(cè)大腿，IP板上、下緣范圍應超過髂骨脊和大粗隆。X線中心線成水平方向，對準股骨頸，與IP板垂直，并攝入IP板中心，每張DR數(shù)字影像應包括上2/3的股骨。

兩組PFNA固定方法一致，確保術(shù)中髓內(nèi)釘一次性插入成功。PFNA操作方法：術(shù)前采取硬膜外麻醉，麻醉成功后實施手術(shù)操作，患者取仰臥位，在G型臂X線機正側(cè)位透視下復位，固定雙下肢，患肢內(nèi)收10°～15°，自大粗隆頂點上5 cm處至近端進行縱行切開，肌層分離后，采用導針插入至大粗隆頂點，在近端利用17 mm空心鉆頭進行擴髓，透視條件下，對髓腔直徑進行精確測量，根據(jù)測量數(shù)值選取合適的髓內(nèi)釘，在瞄準臂引導下，插入PFNA主釘，打入導針至股骨頭頸內(nèi)，深度為關(guān)節(jié)面下5～10 mm，沿導針打入螺旋刀片，給予順時針鎖定，遠端予以動態(tài)或靜態(tài)鎖定，鎖定后擰入尾帽。

1.2.3 術(shù)后康復 術(shù)后膝關(guān)節(jié)保持微屈外展位，術(shù)后均常規(guī)給予抗生素、低分子肝素進行治療，術(shù)后第2天進行踝關(guān)節(jié)足部屈伸活動及下肢肌肉收縮功能鍛煉，預防下肢靜脈血栓；術(shù)后3 d進行髖、膝、踝關(guān)節(jié)被動訓練，術(shù)后1周扶拐行走，定期拍X線片進行復查。

1.3 觀察指標

分別記錄兩組患者平均出血量，隨訪期間記錄全部患者的骨性愈合時間，并對兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能進行評價。

1.4 療效判定

采用Harris評分標準[2]評價髖關(guān)節(jié)功能，主要包括3個項目，具體為關(guān)節(jié)畸形與活動度、疼痛程度及行走能力：（1）疼痛程度評分：無疼痛記44分，稍有疼痛記40分，輕度疼痛記30分，中度疼痛記20分，明顯疼痛記10分，臥床無法活動記0分。（2）關(guān)節(jié)畸形與活動度評分：無畸形記44分，前屈>90°記1分，外展>30°記1分，伸展外旋>20°記1分，伸展內(nèi)旋>15°記1分，內(nèi)收>20°記1分。（3）行走能力評分：①上樓梯：不用扶手記4分，用扶手記2分，需借助其他方法上樓梯記1分，不能上樓梯0分；②交通工具：可以乘坐交通工具記1分；③鞋襪：可以穿襪系鞋帶記4分，操作困難記2分，無法穿襪、系鞋帶記0分；④坐：坐1 h無不適記5分，坐高椅1 h無不適記3分，坐任何椅子不舒服記0分。根據(jù)“分值≥90分、80～89分、70～79分、分值<70分”標準判定為優(yōu)、良、可、差；統(tǒng)計（優(yōu)+良）病例計算優(yōu)良率。

1.5 統(tǒng)計學方法

錄入數(shù)據(jù)在軟件包SPSS19.0中進行處理，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

對照組平均出血量為（150.8±32.4）mL，觀察組平均出血量為（138.5±39.8）mL，比較無統(tǒng)計學差異（t=1.6165，P>0.05）。隨訪6～24個月，平均14個月；全部患者均骨性愈合，愈合時間3～5個月，平均時間（3.9±0.6）個月。對照組髖關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率為80.0%，觀察組髖關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率為95.0%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。所有患者均未發(fā)生螺旋刀片切割股骨頭、大腿疼痛、下肢深靜脈血栓、髓內(nèi)釘嵌入不當致髓內(nèi)釘遠端穿出等相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年骨質(zhì)疏松患者的常見并發(fā)癥，粗隆部血運豐富，骨折后不愈合現(xiàn)象極少，但骨折端畸形愈合容易導致髖內(nèi)翻，加之老年患者多合并各系統(tǒng)退化性疾病，骨折后長期臥床容易并發(fā)多種疾病，病情嚴重者可導致死亡[3]。外科手術(shù)是治療股骨粗隆間骨折的重要手段，臨床推薦選擇PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)進行治療。PFNA是治療股骨粗隆間骨折的有效方法，其優(yōu)點具體如下[4]：①使用空心主釘，僅需一個小切口，容易從股骨大粗隆頂端插入至髓腔，該操作可以避免骨髓腔內(nèi)的血運受損，有助于促進骨折良性愈合；擴髓后主釘位于髓腔內(nèi)，負荷傳導為內(nèi)膨脹擠壓式，可以獲得理想的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。②骨折端進行加壓，提升髓內(nèi)釘支撐與抗旋轉(zhuǎn)效果，能夠為術(shù)后骨折愈合提供良好條件。③遠端僅有1個鎖定螺釘孔，可選擇動態(tài)或靜態(tài)鎖定，其遠端采用尖端及凹槽設計，方便插入，同時避免應力局部集中，能夠有效減少遲發(fā)性股骨干骨折的發(fā)生。

股骨粗隆間骨折以老年患者居多，女性股骨前弓角相對較大；要確保臨床治療的最佳效果，就必須順利插入PFNA主釘進行手術(shù)操作[5]。臨床上，X線或CT及三維重建技術(shù)是檢查股骨粗隆間骨折情況的重要手段，同時，還需結(jié)合髓腔粗細、股骨前弓角大小等對患者的病情狀況進行評估，由此可為PFNA主釘型號的選擇提供指導依據(jù)。在髓內(nèi)釘長度的選擇過程中，考慮骨折線遠端至鎖定釘孔之間的距離以及股骨前弓角大小，故依據(jù)檢查及評估結(jié)果選擇所需的髓內(nèi)釘確保穿釘順利，可以最大程度的保障髓內(nèi)釘?shù)姆€(wěn)定性和應力均勻分布[6-7]。國外一項調(diào)查指出[8]，骨折線遠端與鎖定釘孔之間的距離最短應為5 cm，術(shù)前通過X線片檢查、股骨前弓角的測量可為合適主釘?shù)倪x擇提供有關(guān)依據(jù)。實踐證實，髓內(nèi)釘較長、弓角過大的情況下，很難順利置入髓內(nèi)釘，不慎穿透股骨皮質(zhì)可導致醫(yī)源性骨折發(fā)生；倘若股骨前弓角較小，股骨粗隆下嚴重受損，則需要將髓內(nèi)釘?shù)拈L度加長，以此獲取最佳的手術(shù)治療效果[9-10]。股骨前弓角增大，選擇的髓內(nèi)釘不合適，術(shù)后大腿就會出現(xiàn)疼痛，如果持續(xù)疼痛超過患者的耐受度，就要考慮急性感染、異位骨化的發(fā)生。術(shù)后幾個月出現(xiàn)疼痛，可能發(fā)生滑囊炎、慢性感染、軟組織肌腱炎等疾病[11]。股骨前弓角增大時，髓內(nèi)釘假體柄尖端對髓腔內(nèi)壁造成壓迫，容易損害骨皮質(zhì)，與此同時，骨質(zhì)強度降低易造成局部應力增加。這是因為前弓角骨皮質(zhì)與髓內(nèi)釘尖端接觸，致使骨皮質(zhì)壓迫、溶解性骨缺損發(fā)生，最終造成股骨干出現(xiàn)骨折[12-16]。endprint

本次結(jié)果顯示，觀察組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率的95.0%，高于對照組的80.0%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術(shù)后均未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。說明術(shù)前測量股骨前弓角，選擇適合的髓內(nèi)釘假體進行PFNA治療，可有效改善股骨粗隆間骨折患者的髖關(guān)節(jié)功能及臨床療效[17-19]。因此，在股骨粗隆間骨折患者PFNA治療的過程中，術(shù)前測量股骨前弓角具有重要的臨床價值。

[參考文獻]

[1] 張長青，張春嘯，張文治，等.PFNA與PFN內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效評價[J].生物骨科材料與臨床研究，2014，11（5）：51-54.

[2] 黃寧，魏杰.股骨前弓角在PFNA治療股骨粗隆間骨折的臨床意義[J].長治醫(yī)學院學報，2014，（2）：121-123.

[3] Aktselis I，Kokoroghiannis C，F(xiàn)ragkomichalos E，et al.Prospective randomised controlled trial of an intramedullary nail versus a sliding hip screw for I ntertrochanteric fractures of the femur[J].International Orthopaedics，2014， 38（1）：155-161.

[4] 謝青梅，高興華，張成娟，等.移動技巧訓練對預防老年股骨粗隆間再骨折的臨床應用[J].護士進修雜志，2013， 28（1）：23-25.

[5] O'Malley MJ，Kang KK，Azer E，et al.Wedge effect following intramedullary hip screw fixation of intertrochanteric proximal femur fracture[J].Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery，2015，135（10）：1343-1347.

[6] 谷長躍，潘肅，楊樹忠，等.人工關(guān)節(jié)置換與動力髖螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折的療效[J].中國老年學雜志，2009，29（15）：1877-1878.

[7] 弓志國，張玉峰，郝拽生，等.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的并發(fā)癥原因分析[J].醫(yī)藥前沿，2014，（3）：116-117.

[8] Clhan Lyem，Mustafa Guvener，Vasfl Karatosun，et al.Morphometric evaluation of proximal femur in patients with unilateral total hip prosthesis[J].Clinical Anatomy： Official Journal of the American Association of Clinical Anatomists &Amp； the British Association of Clinical Anatomists，2014，27（3）：478-488.

[9] 劉云，陳愛琴，梁明娟，等.LPFP、DHS與PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折的研究[J].實用醫(yī)學雜志，2012， 28（24）：4110-4112.

[10] 屈波，伍紅樺，鄧少林，等.老年股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療：應用DHS與PFNA的療效比較[J].軍事醫(yī)學，2014，（1）：67-69.

[11] Joao Torres，Manuel Gutierres M， Ascencao Lopes，et al.Bone marrow stem cells added to a hydroxyapatite scaffold result in better outcomes after surgical treatment of intertrochanteric hip fractures[J].BioMed Research International，2014，2014（23）：451781-451787.

[12] 杜國聰，李啟中，楊朝華，等. DHS、PFNA和股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的療效、預后及安全性比較[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2016，13（5）：30-34.

[13] 庫瓦提·繞線，杜曼·吐魯木汗，亞力坤·努爾合買提，等. DHS、PFNA及人工髖關(guān)節(jié)置換不同植入物治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床療效[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2014，13（21）：1815-1817.

[14] 鄭雨中，鄭臣校，曾遠.中醫(yī)綜合療法配合PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折療效觀察[J].西部中醫(yī)藥，2014，27（1）：116-118.

[15] 魏東華，江中潮.PFNA與DHS治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的臨床對比研究[J].醫(yī)學綜述，2015，22（9）：1704-1706.

[16] 葉頌霖，劉海亮.DHS與PFNA手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的顯性與隱性失血比較[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2016，13（12）：137-140.

[17] 苗永剛，王宇冬，周群等.PFNA與Gamma釘內(nèi)固定治療中老年股骨粗隆間骨折的比較[J].中國老年學雜志，2013，33（20）：5179-5181.

[18] 廖濤，張紹偉，倪衛(wèi)東，等.長柄人工股骨頭置換治療32例老年股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折[J].重慶醫(yī)學，2011，40（14）：1427-1428.

[19] 李鈺軍，李志斌，余文浩，等.動力髖螺釘與股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折的病例對照研究[J].中國骨傷，2013，26（12）：977-980.

（收稿日期：2017-08-24）endprint