邵迪群+嚴(yán)峰+楊建兵

[摘要] 目的 探討使用可視喉鏡吸痰在創(chuàng)傷加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（TICU）患者中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 將2016年8月～2017年5月入住TICU的排痰受限患者102例隨機(jī)分為可視喉鏡下吸痰組（A組）51例，常規(guī)吸痰組（B組）51例，分別給予可視喉鏡可視下吸痰及常規(guī)方法吸痰。觀察記錄兩組患者入住TICU后7 d內(nèi)人工開放氣道率（氣管插管或氣切）、肺部感染率、人工開放氣道前吸痰率、口鼻咽出血并發(fā)癥發(fā)生率等。 結(jié)果 A組7 d內(nèi)人工開放氣道率（氣切或氣管插管）、肺部感染發(fā)生率、人工氣道在開放前吸痰率、口鼻咽喉部位出血發(fā)生率均低于B組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 可視喉鏡在對(duì)TICU患者排痰受限氣道護(hù)理中痰液清除效率較常規(guī)吸痰方法更為有效。

[關(guān)鍵詞] 可視喉鏡；氣道護(hù)理；吸痰；肺部感染

[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）30-0149-04

[Abstract] Objective To explore the application value of visual laryngoscopy in patients of traumatic intensive care unit （TICU）. Methods A total of 102 patients with limited expectoration who were admitted in TCIU from August 2016 to May 2017 were randomly divided into suction under visual laryngoscopy group（group A， n=51） and conventional suction group（group B， n=51）. The group A and group B was given suction under visual laryngoscope and conventional methods of suction， respectively. The artificially airway opening rate（tracheal intubation or pneumothorax）， lung infection rate， aspiration rate before opening artificial airway， and the incidence of nasopharyngeal hemorrhage complications of the two groups were recorded within 7 days after admission to TICU. Results The artificially airway opening rate （tracheal intubation or pneumothorax）， lung infection rate， aspiration rate before opening artificial airway， and the incidence of nasopharyngeal hemorrhage complications within 7 days of the group A were lower than those of the group B， and there was significant difference between two groups（P<0.05）. Conclusion The efficacy of visible laryngoscopy in the removal of sputum in TICU patients with expectoration and limited airway is more effective than conventional suction method.

[Key words] Visible laryngoscopy； Airway care； Suction； Pulmonary infection

在重癥監(jiān)護(hù)病房住院患者會(huì)因各種原因?qū)е绿狄号懦鍪芟?，?yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭，且需給予氣管插管，插管后可見大量膿性痰液引出，加之ICU患者往往病情危重、病程長、機(jī)體抵抗力差，增加了口腔感染機(jī)會(huì)[1-2]，ICU的這些特點(diǎn)對(duì)氣道護(hù)理提出了較高的要求，如果能夠提高吸痰效率，可有效避免吸入性肺炎，避免過早氣管插管等?？梢暫礴R現(xiàn)已被廣泛用于各個(gè)醫(yī)院除手術(shù)室外的其他臨床工作中，本文現(xiàn)對(duì)我院入住TICU的患者在可視喉鏡下輔助氣道護(hù)理的使用價(jià)值進(jìn)行評(píng)估分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年8月～2017年5月入住TICU的未氣管插管排痰受限患者102例為研究對(duì)象，男62例，女40例，胸部創(chuàng)傷患者77例，腹部傷患者13例，慢性病者5例，頸椎外傷2例，藥物中毒2例，其他3例。

1.2方法

1.2.1 排痰受限患者的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①非肺部感染、腫瘤、創(chuàng)傷等原因入院者；②排痰無力，咳嗽反射減弱者；③意識(shí)清醒、嗜睡、昏睡到輕度昏迷程度不等，短期內(nèi)有望好轉(zhuǎn)者；排痰受阻患者的排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)已有肺部病變，已行氣管插管、氣管切開等行人工氣道的患者。

1.2.2 分組及方法 按數(shù)字表法隨機(jī)均分為喉鏡組（A組，n=51）、常規(guī)吸痰組（B組，n=51），分別給予可視喉鏡下普通吸痰管吸痰及常規(guī)方法吸痰?？梢暫礴R下普通吸痰管吸痰方法：A組在兩位護(hù)理人員配合下進(jìn)行操作，輔助操作者準(zhǔn)備好喉鏡站在患者的頭側(cè)，左手撥開患者的唇及下頜齒齦，使患者口張開（對(duì)于不合作者可用開口器張開口腔）。主操作者右手持可視喉鏡，挑起會(huì)厭后顯露聲門，充分暴露患者聲門入口，配合者看準(zhǔn)聲門入口輕輕將一次性吸痰管置入氣管內(nèi)6～10 cm后再一次檢查吸痰管是否在氣管內(nèi)，取出喉鏡，繼續(xù)由配合者將吸痰管插入氣管進(jìn)行吸痰。動(dòng)作輕柔、每次吸痰時(shí)間不要超過15 s。B組采用常規(guī)方法吸痰，觀察兩組患者入院7 d肺部感染發(fā)生率、口鼻咽部出血并發(fā)癥發(fā)生率、氣管插管或氣切發(fā)生率、人工開放氣道前吸痰頻率等指標(biāo)。endprint

1.2.3 可視喉鏡 可視喉鏡為Glidescope視頻喉鏡，與常用的普通喉鏡比較，Glidescope視頻喉鏡的設(shè)計(jì)中無外露的照明裝置電路接點(diǎn)，從而可降低接觸不良故障。喉鏡片采用特殊塑料制成，全封閉保護(hù)攝像頭和光纜，所以清潔、消毒和滅菌處理更為容易。可視喉鏡鏡片為一次性鏡片，每次吸痰完畢后均拋棄，所有患者吸痰管也為一次性使用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

兩組患者一般情況（年齡、體重、身高）及APACHE-Ⅱ評(píng)分及PO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者各指標(biāo)比較

A組肺部感染例數(shù)11例，B組24例，兩組患者的7 d肺部感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.096，P<0.01）；兩組行人工開放氣道的患者例數(shù)分別為26例、42例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.749，P<0.01）；兩組口鼻咽喉部位出血的患者例數(shù)分別為10例、21例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.324，P<0.01）。A組在入院7 d內(nèi)肺部感染率、人工開放氣道（氣管插管或氣管切開）前吸痰頻率、人工氣道開放率、口鼻咽喉部位出血并發(fā)癥等均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3討論

部分TICU患者剛?cè)肟茣r(shí)無氣管插管或氣切的指征，但是各種原因常可引起患者自主排痰受限，常用的輔助排痰如常規(guī)吸痰及口咽通氣管輔助吸痰，效果有時(shí)不理想且并發(fā)癥多，而使用纖維支氣管鏡輔助吸痰，費(fèi)用昂貴[3-4]，平時(shí)使用的普通喉鏡片吸痰可能會(huì)發(fā)生一次暴露不全，操作過程中需要多次移動(dòng)喉鏡鏡體，有時(shí)反復(fù)地刺激喉部的黏膜，會(huì)增加患者喉部和會(huì)厭水腫的可能。喉鏡片反復(fù)地刺激會(huì)厭舌面（被迷走神經(jīng)支配），喉鏡片在操作吸痰過程中易出現(xiàn)嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)心搏驟停，需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，避免出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)。此類患者即使最終被迫予氣管插管或氣管切開后，氣道內(nèi)常已潴留大量膿性痰液，不可避免導(dǎo)致肺部感染。因此，對(duì)此類患者及時(shí)有效的氣道護(hù)理仍是TICU護(hù)理中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本研究使用的常規(guī)經(jīng)口鼻吸痰，由于吸痰管刺激咽部引起咳嗽反射促進(jìn)痰液咳出，部分患者氣道保護(hù)性反射減弱，以及吸痰管進(jìn)入氣道內(nèi)的可能性較小，口咽喉部和氣管內(nèi)的分泌物吸出效果不佳，導(dǎo)致氣道內(nèi)的痰性分泌物清除變得比較困難，還有一部分患者不合作等原因?qū)е挛倒茉谶M(jìn)入氣道過程中容易打彎受阻，也使吸痰的成功率較低，如果反復(fù)吸痰試探刺激，就會(huì)造成口鼻咽喉部黏膜損傷和每次吸痰操作過程延長，容易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)和心血管不良反應(yīng)加大[5-7]，

如何輕松簡便地給評(píng)估為困難氣道的患者建立有效通氣氣道一直以來均是困擾著臨床醫(yī)生的一大難題。為此，臨床醫(yī)生探索過纖維硬鏡[8]、視頻喉鏡[9-10]、纖支鏡[11]等各種方法進(jìn)行氣管插管。雖然比普通喉鏡有很好的視野，但是操作較麻煩。隨著科技的發(fā)展，可視喉鏡應(yīng)運(yùn)而生，可視喉鏡集合了麻醉喉鏡和顯示器的優(yōu)點(diǎn)，使術(shù)者的一只手解放出來，可視喉鏡是一種新型的可視視頻氣管插管系統(tǒng)，前端安裝有微型高清晰度像頭及照明光源，可以將口咽喉部的結(jié)構(gòu)清晰地顯示在顯示屏中，操作者可以從顯示屏上清楚地獲得插管時(shí)鏡片所能看到的口咽喉部結(jié)構(gòu)，而不必自口腔外觀看咽喉深部的生理結(jié)構(gòu)[12-14]。這樣就拉近了操作者觀察咽喉部的距離，可以避開使用普通喉鏡看不到的盲區(qū)，從而使喉部顯露更加清楚。并且可視鏡片厚度較薄，只有18 mm，可視喉鏡片和中線彎曲成60°，該設(shè)計(jì)符合成人口咽喉及氣管部位的生理彎曲，不需要使口、咽、氣管三點(diǎn)在同一條直線上，可以減少普通喉鏡插管時(shí)造成的頸部過度伸展和扭曲，有利于聲門顯露操作，從而更好地保護(hù)了患者[15-18]。有研究發(fā)現(xiàn)，可視喉鏡顯露聲門時(shí)，普通喉鏡的喉鏡片作用于舌根部的力量平均為5.4 kg，但是在可視喉鏡下顯露聲門非常容易，無需普通喉鏡插管時(shí)口、咽和聲門三點(diǎn)成一直線，上提手腕部用力明顯低于各種類型的普通喉鏡，減輕了對(duì)患者的刺激；可視喉鏡經(jīng)口角入路，較沿常規(guī)插管時(shí)經(jīng)口腔中線入路對(duì)患者口咽喉的黏膜刺激更小，同時(shí)并不需要顯露聲門，故可避免直接喉鏡顯露所致的各種心血管反應(yīng)[19]。有研究對(duì)神志清楚的急危重患者救治，可視喉鏡引導(dǎo)氣管插管具有插管迅速、心血管反應(yīng)輕、損傷小、安全性高的優(yōu)點(diǎn)[20-22]。可視喉鏡在氣管插管操作中的優(yōu)勢已很明確，并且現(xiàn)在已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用。在臨床護(hù)理工作中可利用其能夠直觀清晰地暴露口咽喉部結(jié)構(gòu)、降低插管難度、減少損傷的特點(diǎn)，使用可視喉鏡直視進(jìn)行氣道護(hù)理。

吸痰是臨床上非常重要的一種常用的治療性質(zhì)的技術(shù)，作為一種侵入性技術(shù)操作，對(duì)機(jī)體來說是一種外來刺激，存在一些負(fù)面影響，常規(guī)的吸痰技術(shù)存在許多缺陷：如常規(guī)吸痰采用單通道吸痰管進(jìn)行氣管淺部吸痰，主要根據(jù)操作者的主觀感覺和經(jīng)驗(yàn)。插入吸痰管進(jìn)行吸痰具有很大的盲目性，這種操作極易導(dǎo)致氣管黏膜損傷、吸痰不徹底并且吸痰時(shí)間延長。淺部吸痰只能將氣道上部痰液吸凈，不能徹底吸出全部痰液，其氣管深部的痰液易形成痰痂堵塞氣道并導(dǎo)致肺內(nèi)感染。在臨床中雖可在纖支鏡引導(dǎo)下明視吸痰，但操作復(fù)雜，在患者情況極差或有嚴(yán)重心臟病、主動(dòng)脈瘤、嚴(yán)重衰竭、心肺功能不全等患者不宜做此操作，由于這種吸痰方法需有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，手續(xù)繁瑣，還增加了患者的治療費(fèi)用，限制了其在臨床上廣泛使用。曾有一些項(xiàng)目組設(shè)計(jì)研制出了一種可視化吸痰儀，通過微型光纖成像提供吸痰過程的實(shí)時(shí)圖像，并行模擬實(shí)驗(yàn)、離體實(shí)驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，對(duì)其可行性、有效性及安全性進(jìn)行驗(yàn)證，雖然效果理想，但是操作過程也比較復(fù)雜[23-24]。

本研究將可視喉鏡用于吸痰，可視喉鏡組在入院7 d內(nèi)肺部感染率、人工開放氣道（氣管插管或氣管切開）前吸痰頻率、人工氣道開放率、口鼻咽喉部位出血并發(fā)癥等指標(biāo)較常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？梢暫礴R下進(jìn)行吸痰操作，因口咽喉部情況清晰可見，吸痰管在進(jìn)入時(shí)可將口咽部痰及分泌物有效清除，減輕了對(duì)患者口咽喉氣道的刺激強(qiáng)度，并且縮短了吸痰時(shí)間。因此，對(duì)于那些在短期內(nèi)有希望好轉(zhuǎn)的患者，經(jīng)可視喉鏡的氣道護(hù)理可使其避免過早行氣管插管或氣管切開。endprint

本研究中發(fā)現(xiàn)B組口鼻咽出血并發(fā)癥發(fā)生率高，與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示可視喉鏡與普通吸痰刺激相對(duì)較小，患者更容易耐受，更容易配合我們的護(hù)理。但是在研究中，可視喉鏡操作時(shí)部分患者仍有強(qiáng)烈的咳嗽反射及咽反射，所以在可視喉鏡操作時(shí)動(dòng)作需輕柔[25-26]。如患者不能耐受置入吸痰，則需要及時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物，通過聲門時(shí)更需防止聲帶痙攣；操作中如果患者出現(xiàn)明顯的低氧血癥，則需要停止操作，并給予吸氧或及時(shí)氣管插管緩解[27]。

研究體會(huì)：①熟練的操作步驟。無論在平時(shí)護(hù)理吸痰還是在緊急情況下，不能慌張，在積極進(jìn)行處理的情況下，如果操作不順利則通知高年資的護(hù)師或醫(yī)師，盡量縮短操作時(shí)間，避免患者的缺氧時(shí)間，提高操作的成功率和安全性。②喉部或氣管內(nèi)護(hù)理，多次操作，咽喉部多有出血、水腫，會(huì)增加患者的氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)，每次吸痰爭取在10 s內(nèi)完成，不應(yīng)同一人多次反復(fù)操作。

綜上所述，在可視喉鏡下吸痰，可使氣道護(hù)理操作簡便、并發(fā)癥少，非常適用于排痰受限且無氣管插管或氣管切開的重癥患者的氣道吸痰護(hù)理。

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（收稿日期：2017-06-19）endprint