謝珠紅 金燕 吳媛媛

隨著生活水平的提高，社會(huì)老齡化的進(jìn)展，我國(guó)高齡且伴發(fā)多種基礎(chǔ)疾病的前列腺增生癥（BPH）患者逐年上升。這類患者對(duì)疾病及手術(shù)耐受力明顯減低，并可因手術(shù)或麻醉而誘發(fā)或加重基礎(chǔ)疾病，意外事件的發(fā)生率也相對(duì)增高，因此尋找一種更加安全、有效的治療方式尤為重要［1］。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）一直作為治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”［2］，但各種嚴(yán)重并發(fā)癥如大出血、低鈉血癥、電切綜合征等時(shí)有發(fā)生［3］。隨著醫(yī)學(xué)激光技術(shù)的發(fā)展，綠激光汽化術(shù)治療前列腺增生具有出血少、切割精確、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等特點(diǎn)［4］。本院2016年5月至2017年5月經(jīng)尿道160W綠激光前列腺汽化術(shù)治療BPH患者31例，療效滿意，現(xiàn)將手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組31例，均為男性，年齡58～84歲，平均（68.5±5.2）歲；病程0.5～15.0年，平均（6.0±3.3）年；前列腺體積30～128ml，平均（50.1±13.0）ml；均排除前列腺癌，其中合并膀胱結(jié)石4例，急性尿潴留史6例，高血壓病6例，糖尿病3例，心功能不全2例，尿道狹窄3例。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉或全身麻醉（簡(jiǎn)稱全麻）。患者取膀胱截石位，采用國(guó)產(chǎn)瑞爾通160W綠激光系統(tǒng)行PVP術(shù)，在直視下經(jīng)尿道置入奧林巴斯觀察鏡，用生理鹽水連續(xù)灌注的形式，探查膀胱，確認(rèn)精阜的位置，置入激光光纖，利用光纖頭部的紅色光定位操作，汽化膀胱頸部前列腺，汽化前列腺兩側(cè)葉和頂部，最后汽化前列腺尖部，汽化深度至前列腺外科包膜。汽化標(biāo)準(zhǔn)是精阜、膀胱頸、三角區(qū)形成一個(gè)平面即可，將檢查有無(wú)出血。合并結(jié)石者用鈥激光或EMS將結(jié)石擊碎，沖出結(jié)石，術(shù)畢留置22號(hào)導(dǎo)尿管，接生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。

1.3 術(shù)中配合 （1）巡回護(hù)士配合：①患者體位安置：安置患者膀胱截石位，臀位離床1拳（約10cm）膝關(guān)節(jié)彎曲90°～100°，雙腿外展80°～90°，使用彈簧腿架，使兩腿著力點(diǎn)在足部，避免腘窩處壓迫，防止腓總神經(jīng)損傷；②將自制泌尿外科截石位內(nèi)鏡下手術(shù)托手架固定在術(shù)扶鏡子側(cè)，根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣與舒適度調(diào)節(jié)高度，避免術(shù)者手臂的長(zhǎng)時(shí)間懸空，造成勞累，影響手術(shù)視野的清晰度及手術(shù)精準(zhǔn)度；③手術(shù)開(kāi)始前，將奧林巴斯高清顯示系統(tǒng)放在左側(cè)，便于醫(yī)生和護(hù)士同時(shí)觀看視頻。綠激光手術(shù)系統(tǒng)放在手術(shù)床的右側(cè)，提前≥10min開(kāi)機(jī)，因手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)入自檢預(yù)熱過(guò)程需10min左右，此時(shí)腳踏不起作用，10min內(nèi)通過(guò)自檢，使其處于待工作狀態(tài)；④將CCD激光濾光器（濾光片）放置在顯示器的攝像頭的鏡面上，然后連接觀察鏡，以阻擋高能量的532nm激光對(duì)CCD圖像傳感器的損害［5］；⑤接入激光橋去掉前端保護(hù)帽，插入光纖至接口，并順時(shí)針擰緊。注意，不要碰到金屬端面。光纖耦合端面損壞、污染或未擰緊，光纖耦合接口容易打壞、發(fā)熱。光纖安裝后，將光纖卡放入光纖卡槽內(nèi)。讀卡成功設(shè)備會(huì)有一聲長(zhǎng)“嘀”；⑥由于綠激光汽化手術(shù)的特殊性，標(biāo)本量較少，比較容易丟失，取用復(fù)合碘棉簽罐作為留取標(biāo)本的盒子，里面盛裝10%甲醛，用鑷子放入專用標(biāo)本盒，浸沒(méi)標(biāo)本，及時(shí)送檢，防止丟失。（2）器械護(hù)士配合：器械護(hù)士提早30min洗手上臺(tái)，與巡回護(hù)士共同連接好設(shè)備線路，整理和連接器械，檢查器械是否完好；配合術(shù)者常規(guī)消毒鋪巾，并將4層中單鋪于托手架上，與手術(shù)區(qū)域連成無(wú)菌區(qū)域。沖洗管一端連接3000ml袋裝無(wú)菌生理鹽水；另一端連接在鏡子一側(cè)進(jìn)水口，協(xié)助術(shù)者用丁卡因膠漿潤(rùn)滑觀察鏡，若患者有尿道狹窄時(shí)遞尿道擴(kuò)張器擴(kuò)張尿道，待鏡子進(jìn)入膀胱，到達(dá)膀胱頸部，遞綠激光光釬，連接好綠激光光釬，確定參數(shù)，根據(jù)汽化部位選擇合適功率：汽化膀胱頸部時(shí)功率調(diào)整為60～80W，汽化較大部分的腺體時(shí)功率調(diào)整為120～160W［6］。分別處理中葉及兩側(cè)葉腺體，待術(shù)者處理至頂葉及尖部時(shí)，及時(shí)留取標(biāo)本。仔細(xì)修整創(chuàng)面，徹底止血，退出鏡子，若有膀胱結(jié)石患者用鈥激光或EMS將結(jié)石擊碎，沖出結(jié)石留置尿管。

2 結(jié)果

31例經(jīng)尿道160W綠激光前列腺汽化術(shù)在手術(shù)護(hù)士密切配合下均順利完成，其中3例合并尿道狹窄患者術(shù)中尿道擴(kuò)張后行PVP術(shù)，4例合并膀胱結(jié)石，同時(shí)使用EMS碎石術(shù)，均未出現(xiàn)術(shù)中輸血，包膜前列腺穿孔及電切綜合等并發(fā)癥，術(shù)后排尿通暢。手術(shù)時(shí)間37.3～96.5min，平均（60.2±4.5）min，術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間0.6～2.0d，平均（1.0±0.7）d，均未出現(xiàn)膀胱刺激癥及尿失禁等并發(fā)癥。

3 討論

多年以來(lái)，TURP一直是BPH外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)，為了尋找更加安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方式，很多學(xué)者嘗試應(yīng)用新的技術(shù)治療BPH，綠激光前列腺汽化術(shù)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)［7］，綠激光是學(xué)名KTP激光或倍頻激光，是波長(zhǎng)532nm的綠顏色激光，其是通過(guò)Nd：YAG激光經(jīng)倍頻后得到的。該激光的特點(diǎn)是組織穿透淺，僅0.8nm，被氧和血紅蛋白高度吸收，而對(duì)水相對(duì)不吸收［8］。前列腺腺體組織富含血紅蛋白，綠激光在腺體組織中可被特異性吸收，從而發(fā)揮較好的汽化、凝固效應(yīng)，使手術(shù)過(guò)程出血較少［9］。通過(guò)本組的手術(shù)配合，作者的體會(huì)如下：（1）儀器與光纖的保養(yǎng)：①設(shè)備為光學(xué)設(shè)備，對(duì)空氣中的塵埃比較敏感，灰塵大會(huì)造成設(shè)備的突然損壞，需要考慮設(shè)備運(yùn)行環(huán)境的干凈程度。必須專人保管，每月檢查，每次用完濕布清潔。②溫度要求：設(shè)備使用的環(huán)境應(yīng)該是溫度在10℃～30℃，房間有空調(diào)，否則設(shè)備運(yùn)行過(guò)程產(chǎn)生的熱量難以擴(kuò)散，造成設(shè)備溫度過(guò)高報(bào)警。設(shè)備冷卻液為水，避免環(huán)境溫度降至冰點(diǎn)以下凍壞水冷部件。濕度要求：設(shè)備要求在干燥的環(huán)境保存和使用，因?yàn)樵O(shè)備中存在易潮解的光學(xué)器件，原則濕度相對(duì)范圍為30%～75%，盡量使設(shè)備處于干燥環(huán)境。③供電要求：220V單相交流電，電流20A+；帶保護(hù)地線配電盤(pán)上裝備相當(dāng)容量的空氣開(kāi)關(guān)（20A+）及插座、插頭。低于此數(shù)據(jù)容易出現(xiàn)運(yùn)行中跳閘和電力線發(fā)熱的現(xiàn)象。④濾光片妥善保存，其有保護(hù)攝像系統(tǒng)的作用，因一臺(tái)機(jī)器只配一個(gè)濾光片，為防止丟失作者自制濾光片盒，將濾光片登記本放一起，每次使用后登記防止丟失。⑤每根光纖配帶一張識(shí)別芯片，這張識(shí)別芯片是唯一的”鑰匙”，所以使用過(guò)程中不能隨意關(guān)閉電源和松動(dòng)識(shí)識(shí)別芯片，電源插座須離機(jī)座2m范圍內(nèi)減少意外拔線的發(fā)生。⑥激光器機(jī)座須離手術(shù)床中心≤1.5m的地方以方便光纖的操控。（2）標(biāo)本獲取注意事項(xiàng)：手術(shù)過(guò)程中，由于綠激光汽化的特殊性，洗手巡回護(hù)士應(yīng)尤其關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，與其他手術(shù)不同的是及時(shí)提醒術(shù)者在標(biāo)本被汽化前留置一小部分前列腺組織，以便及時(shí)送檢，并及時(shí)置入專用標(biāo)本盒內(nèi)防止丟失。（3）護(hù)目鏡的使用和保養(yǎng)：激光對(duì)眼睛可引起視網(wǎng)膜灼傷，因此手術(shù)室護(hù)士必須提醒現(xiàn)場(chǎng)人員都必須佩戴防目鏡。對(duì)于術(shù)中清醒患者應(yīng)予以防護(hù)鏡的佩戴，如為全麻患者則用濕紗布覆蓋眼睛。手術(shù)間門(mén)外應(yīng)懸掛黃色警示牌，避免其他工作人員進(jìn)入。護(hù)目鏡使用后應(yīng)用擦鏡紙擦拭，如被血液污染，應(yīng)用75%的酒精擦拭，單獨(dú)保存在裝有海綿的盒子里，以免撞傷。（4）手術(shù)要求：該手術(shù)對(duì)術(shù)者手的穩(wěn)定性要求較高，尤其是處理前列腺包膜部分，自制泌尿外科截石位內(nèi)鏡下手術(shù)托手架的使用，根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣與舒適度調(diào)節(jié)高度，避免術(shù)者手臂的長(zhǎng)時(shí)間懸空，從而造成勞累，影響手術(shù)視野的清晰度及手術(shù)精準(zhǔn)度。（5）器械準(zhǔn)備：除常規(guī)綠激光器械準(zhǔn)備外，為防止發(fā)生意外，尤其是開(kāi)展此手術(shù)初期，同時(shí)備好普通電切鏡或等離子器械。對(duì)于有可能想到合并癥的如尿道狹窄、膀胱結(jié)石等用到尿道擴(kuò)張器和鈥激光或EMS器械設(shè)備備用，本組病歷中合并膀胱結(jié)石4例，尿道狹窄3例。完善的物品準(zhǔn)備及熟練的手術(shù)配合加快了手術(shù)的進(jìn)程，保證了手術(shù)的高效完成。

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