胡如英 劉潔 莫文魁 楊曉霞 黃國(guó)強(qiáng)★

甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床上較為常見，發(fā)病率持續(xù)上升。研究顯示，甲狀腺癌占甲狀腺結(jié)節(jié)的5%～10%［1］。因此，早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)并鑒別其良惡性對(duì)臨床治療決策具有重要意義。目前，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺組織活檢是術(shù)前判斷甲狀腺良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)檢查，其臨床應(yīng)用受到了一定的限制。隨著影像診斷學(xué)的發(fā)展，術(shù)前甲狀腺增強(qiáng)CT檢查常能發(fā)現(xiàn)較小的甲狀腺病變，且有助于良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷。但增強(qiáng)CT對(duì)診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)是否具有明顯的優(yōu)勢(shì)目前并不清楚。因此，本資料收集國(guó)內(nèi)外有關(guān)評(píng)價(jià)增強(qiáng)CT對(duì)惡性甲狀腺結(jié)節(jié)診斷價(jià)值的前瞻性研究，對(duì)其在惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中的診斷價(jià)值進(jìn)行Meta分析。

1 臨床資料

1.1 文獻(xiàn)搜索 選取PubMed、EMBASE、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫，檢索2016年6月前發(fā)表的有關(guān)評(píng)價(jià)增強(qiáng)CT對(duì)惡性甲狀腺結(jié)節(jié)診斷價(jià)值的前瞻性研究。設(shè)定納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前均行甲狀腺增強(qiáng)CT檢查。（2）均行細(xì)針穿刺活檢或手術(shù)切除，有病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。（3）前瞻性研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）摘 要、綜述、評(píng)論、信件、社論、病例報(bào)道。（2）文獻(xiàn)無法提供研究所需的原始數(shù)據(jù)。（3）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 質(zhì)量評(píng)價(jià) 使用QUADAS［2］對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。共有14個(gè)項(xiàng)目，通過是、否、不確定三個(gè)選項(xiàng)來評(píng)價(jià)每篇文獻(xiàn)的質(zhì)量。意見不一致時(shí)通過第三位研究者進(jìn)行討論決定。

1.3 數(shù)據(jù)提取 兩名研究者對(duì)納入文獻(xiàn)的全文進(jìn)行閱讀后，按照預(yù)先設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)資料提取表提取數(shù)據(jù)。主要包括：（1）一般資料：第一作者姓名、發(fā)表年限、文獻(xiàn)類型、樣本量。（2）主要指標(biāo)：良性結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié)等。（3）次要指標(biāo)：鈣化，前后徑超過左右徑，邊界不清，頸部淋巴結(jié)腫大等。意見不一致通過第三者協(xié)商解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過Meta-Disc（1.4版本）統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)算匯總敏感度、特異度、陽性似然比（PLR），陰性似然比（NLR），診斷比值比（DOR）。繪制SROC曲線和AUC分析評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性。通過95%的可信區(qū)間（95%CI）評(píng)價(jià)本研究的精確度。通過敏感度對(duì)數(shù)和（1-特異度）對(duì)數(shù)之間使用spearman相關(guān)系數(shù)來計(jì)算閾值效應(yīng)。采用χ2檢驗(yàn)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的異質(zhì)性。若I2＞50%，文獻(xiàn)具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；若I2＜50%，文獻(xiàn)具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 搜集結(jié)果 共檢索到896篇文獻(xiàn)。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，排除非前瞻性研究和非增強(qiáng)CT研究等文獻(xiàn)，最終納入8篇前瞻性研究。

2.2 一般情況 8篇文章發(fā)表于2006～2015年之間，總計(jì)868例患者，1162個(gè)結(jié)節(jié)，其中良性結(jié)節(jié)707個(gè)，惡性結(jié)節(jié)455個(gè)。本資料中甲狀腺常見的良性結(jié)節(jié)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、橋本甲狀腺炎并結(jié)節(jié)等；惡性結(jié)節(jié)常見為甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌，髓樣癌，未分化癌等。各研究中均行細(xì)針穿刺活檢或手術(shù)切除，均有病理作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)QUADAS質(zhì)量評(píng)價(jià)表，本研究中8篇文獻(xiàn)每篇均有11個(gè)相同評(píng)價(jià)條目為“是”，對(duì)于“是否報(bào)告了難以解釋/中間試驗(yàn)結(jié)果”和“對(duì)退出研究的病例是否進(jìn)行解釋”2個(gè)條目，8篇文獻(xiàn)均為“否”，對(duì)于“金標(biāo)準(zhǔn)和待評(píng)價(jià)試驗(yàn)檢測(cè)的間隔時(shí)間是否足夠短，以避免出現(xiàn)疾病病情的變化？”該條目，姚雪松等［3］、馮光健等［4］為“是”，其余 6篇文獻(xiàn)為“不清楚”。

2.4 Meta分析 8篇文獻(xiàn)中共有4篇文獻(xiàn)直接給出增強(qiáng)CT總體判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性個(gè)數(shù)。匯總敏感度范 圍 為 0.56～1.00， 平 均 0.75（95%CI：0.67～0.82）；匯總特異度范圍為0.65～0.99，平均0.86（95%CI：0.80-0.90）；匯總陽性似然比范圍為2.78～42.97，平均6.25（95%CI：2.44～16.04）；匯總陰性似然比范圍為 0.20～0.47，平均 0.31（95%CI：0.16-0.61）；匯總診斷比值比范圍為19.00～129.26，平均32.77（95%CI：14.45-74.31）；SROC 曲線下 AUC 為（0.9196±0.0254），spearman相關(guān)系數(shù)0.800，P=0.200。8篇文獻(xiàn)中增強(qiáng)CT術(shù)前共診斷甲狀腺結(jié)節(jié)1162個(gè)，術(shù)后病理證實(shí)惡性結(jié)節(jié)為455個(gè)。將這些惡性甲狀腺結(jié)節(jié)與其增強(qiáng)CT征象結(jié)合，分別有107個(gè)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為微鈣化，10個(gè)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為前后徑超過左右徑，242個(gè)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為邊界不清，131個(gè)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，30個(gè)結(jié)節(jié)同時(shí)合并頸部淋巴結(jié)腫大。其中一些惡性結(jié)節(jié)同時(shí)兼有上述一種以上征象。

3 討論

增強(qiáng)CT能輔助判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)前診斷中具有較高的價(jià)值。本資料納入了8篇文獻(xiàn)來評(píng)價(jià)增強(qiáng)CT對(duì)惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。結(jié)果顯示，增強(qiáng)CT對(duì)惡性甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的匯總敏感度為0.75，匯總特異度為0.86，匯總陽性似然比為6.25，匯總陰性似然比為0.31，匯總診斷比值比為32.77，SROC分析顯示準(zhǔn)確性為（0.9196±0.0254）。結(jié)果提示，增強(qiáng)CT診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)具有較高的準(zhǔn)確性，有助于術(shù)前甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷。

眾所周知，以下B超征象支持甲狀腺結(jié)節(jié)惡性可能，包括：細(xì)小或粗糙鈣化、前后徑超過左右徑、低回聲、邊界不規(guī)則、混合或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)、富血供。本資料結(jié)果顯示，劉［5］、楊［6］等增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)的微鈣化征象陽性預(yù)測(cè)值分別為85.7%，92.3%，支持惡性結(jié)節(jié)可能。一項(xiàng)多中心的研究顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)前后徑大于左右徑的形態(tài)高度也能提示惡性與否，特異性可達(dá)89%，陽性預(yù)測(cè)值達(dá)86%。Yoon SJ等［7］的一項(xiàng)Meta分析顯示，增強(qiáng)CT顯示甲狀腺結(jié)節(jié)前后徑與左右徑比值明顯大于B超上所示。本資料顯示，增強(qiáng)CT上結(jié)節(jié)表現(xiàn)為前后徑超過左右徑的共有26個(gè)，其中10個(gè)病理確診為惡性結(jié)節(jié)。結(jié)果提示，惡性結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)方式為穿過正常的甲狀腺組織平面離心性生長(zhǎng)，而良性結(jié)節(jié)為沿著甲狀腺組織平面以平行的方式生長(zhǎng)。本資料中邊界不清和形態(tài)不規(guī)則的診斷準(zhǔn)確性分別為60.65%和37.32%。文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率高達(dá)505%～75%［8］，本研究中55例惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中共有30例合并頸部淋巴結(jié)腫大。利用多層螺旋CT多平面重建技術(shù)觀察頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對(duì)于病變的術(shù)前分期及制定手術(shù)方案有重要價(jià)值。

［1］ Frates MC,Benson CB,Charboneau JW,et al．Management of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement．Radiology 2005,237:794-800．

［2］ Whiting P,Rutjes AW,Reitsma JB,et al．The development of QUADAS: a tool for the quality assessment of studies of diagnostic accuracy included in systematic reviews．BMC Med Res Methodol 2003,10:3-25．

［3］ 姚雪松,羅德紅,李琳,等．甲狀腺病變的多層螺旋CT診斷及鑒別診斷．中華腫瘤雜志 2006,28(9):697-700．

［4］ 馮光?。甅SCT對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷．山東．山東大學(xué),2015:1-51．

［5］ 劉錦鵬． CT增強(qiáng)檢查對(duì)甲狀腺良惡性病變的診斷價(jià)值．浙江．浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué),2008:1-21．

［6］ 楊凱．雙源CT雙能量掃描對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值．河北．河北醫(yī)科大學(xué)影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué),2012:1-20．

［7］ Yoon SJ,Yoon DY,Chang SK,et al．"Taller-than-wide sign" of thyroid malignancy: comparison between ultrasound and CT． Am J Roentgenol,2010,194:420-424．

［8］ 羅德紅,石木蘭,李復(fù)．甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT表現(xiàn)．中華放射學(xué)雜志,2002,36(1):36-39．