吳 靜，蔣 蕾*

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫第二人民醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

急性腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)中的常見病、多發(fā)病，有傳統(tǒng)觀念[1]認(rèn)為，急性腦卒中早期患者常有意識(shí)障礙、吞咽困難、認(rèn)知功能下降、卒中后抑郁等，導(dǎo)致病人進(jìn)食狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受到影響，所以營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題甚至可能成為決定病情發(fā)展的關(guān)鍵因素之一。一旦營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生，可使原發(fā)疾病加重，并發(fā)癥增多，住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和死亡率增加。本研究主要探討早期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)對(duì)大面積腦梗塞減壓術(shù)后患者預(yù)后狀況的影響，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2016年12月本院神經(jīng)外科大面積腦梗塞減壓術(shù)后患者42例作為研究對(duì)象，進(jìn)行觀察研究，其中男25例，女17例；年齡49～78歲；GCS評(píng)分4～15分；所有病例入院后均在24 h內(nèi)行去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后48 h內(nèi)無(wú)消化道應(yīng)激性出血。將病例隨機(jī)分成兩組：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（觀察組，22例）以及早期完全腸外營(yíng)養(yǎng)組（對(duì)照組，20例）。兩組患者在性別、年齡和入院GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持方法

觀察組病人術(shù)后即刻置入鼻胃管，術(shù)后24 h若胃內(nèi)儲(chǔ)留量小于100 mL，則開始鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液---能全力（NUTRICIA公司）。輸注方法：初始速度30 ml/h，采用24 h持續(xù)滴注方式，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵控制滴注速度。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量：首日500 mL，2～5日達(dá)全量，不足部分予靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。對(duì)照組病人術(shù)后48 h予以完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，患者術(shù)后經(jīng)中心靜脈給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，蛋白質(zhì)能量使用25%葡萄糖液和30%中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑，氮源予以7.5%的復(fù)方氨基酸液，另加入維生素、微量元素。將以上營(yíng)養(yǎng)液加入3 L的PVC靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋內(nèi)，配成全營(yíng)養(yǎng)混合液，輸注方法：用輸液泵24 h均勻滴注入CVC內(nèi)，術(shù)后第5天插胃管鼻飼胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，記錄每天的鼻飼量同時(shí)逐漸減少腸外營(yíng)養(yǎng)量，術(shù)后14天改為鼻飼高蛋白、高能量勻漿飲食。營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)持續(xù)時(shí)間為1個(gè)月左右。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)前及術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第1天，7天，14天，30天營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分。

1.3.2 觀察記錄兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況：包括應(yīng)激性上消化道出血、肺部感染、尿路感染、腎功能不全、關(guān)節(jié)攣縮、癲癇等。

1.3.3 觀察術(shù)后恢復(fù)情況判斷預(yù)后：記錄術(shù)后第1，7天，14天，30天上午八點(diǎn)兩組患者的GCS評(píng)分。觀察記錄術(shù)后第7天，14天，30天洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分≤2分，可以停止管飼喂養(yǎng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前及術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第1天，7天，14天，21天營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)分

兩組患者在術(shù)前、術(shù)后第1天的營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)分無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在術(shù)后第7天、14天、21天觀察組的營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥明顯比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組大面積腦梗塞營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組大面積腦梗塞營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分比較（±s，分）

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d 術(shù)后14 d 術(shù)后21 d觀察組 2.50±1.21 4.21±3.10 3.15±2.12 3.12±1.10 2.15±1.10對(duì)照組 2.52±1.61 4.50±3.20 4.20±3.15 3.25±2.15 3.12±1.10

2.3 術(shù)后意識(shí)恢復(fù)情況

兩組患者在術(shù)后第1天，7天，14天，30天的GCS評(píng)分無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在術(shù)后第30天觀察組的GCS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組大面積腦梗塞術(shù)后意識(shí)恢復(fù)情況比較（GCS評(píng)分）（±s，分）

表3 兩組大面積腦梗塞術(shù)后意識(shí)恢復(fù)情況比較（GCS評(píng)分）（±s，分）

組別 1 d 7 d 14 d 30 d觀察組 7.32±1.05 8.51±1.10 10.22±2.19 13.35±1.47對(duì)照組 7.59±1.55 8.28±1.98 9.86±2.42 11.19±1.28

2.4 兩組大面積腦梗塞洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較

兩組患者在術(shù)后第1天洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在術(shù)后第7天，14天，21天，30天觀察組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組大面積腦梗塞洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組大面積腦梗塞洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較（±s，分）

組別 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d 術(shù)后14 d 術(shù)后21 d 術(shù)后30 d觀察組 5±1 3±1 2±1 2±1 1±1對(duì)照組 5±1 5±1 4±1 3±1 2±1

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施護(hù)理干預(yù)后，觀察組營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估量表（NRS2002）得分低于對(duì)照組（P＜0.05）,提示營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)可顯著改善大面積腦梗塞術(shù)后病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，改善預(yù)后，有利于患者早日康復(fù)。

上消化道出血是腦卒中后常見的并發(fā)癥，早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以中和胃酸，維持胃內(nèi)正常的PH值，保護(hù)胃黏膜，從而減少消化道出血的發(fā)生[2]。本研究中觀察組發(fā)生消化道出血的概率更低，這可能因?yàn)樾g(shù)后早期的腸內(nèi)喂養(yǎng)能增加空腸、回腸的血流量，減少了腸粘膜的損害，同時(shí)早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減少了機(jī)體應(yīng)激后的氧自由基形成，維護(hù)了腸道粘膜結(jié)構(gòu)的完整性[3]。大面積腦梗塞術(shù)后病人，體質(zhì)相對(duì)差，男性患者多有吸煙史，長(zhǎng)期臥床后易發(fā)生墜積性肺炎。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)后，觀察組肺部感染的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），提示通過(guò)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，可減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

意識(shí)情況的恢復(fù)常用來(lái)幫助判斷大面積腦梗塞術(shù)后病人的預(yù)后情況[4]。本研究結(jié)果顯示，雖然觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后早期的GCS評(píng)分飲水試驗(yàn)評(píng)分無(wú)明顯差異，但到術(shù)后第30天，觀察組的GCS評(píng)分，飲水試驗(yàn)評(píng)分顯著好于對(duì)照組。觀察組病人神志恢復(fù)快的原因和其高代謝反應(yīng)程度的下降及時(shí)間縮短相關(guān)，除此之外，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)維護(hù)了胃腸道的屏障、消化吸收功能，減輕了大面積腦梗塞術(shù)后急性胃粘膜病變的損傷，對(duì)病人的康復(fù)有一定意義。

綜上所述，早期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)在改善大面積腦梗塞去骨瓣減壓術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況、胃腸道功能及預(yù)后方面要優(yōu)于早期完全腸外營(yíng)養(yǎng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)機(jī)體順利早期康復(fù)。

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[2] 馬新華,張麗娜,艾宇航,等.重度顱腦外傷后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃黏膜pHi、Pg-aCO2的影響[J].中華神經(jīng)外科雜志,2007,23:455-457.

[3] De Aguilar-Nascimento JE,Prado Silveira BR,Dock-Nascimento DB.Early enteral nutrition with whey protein or casein in elderly patients with acute ischemic stroke:a double-blind randomized trial[J].Nutrition,2011,27(4):440-4.

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