高福源

(巨野縣人民醫(yī)院，山東 巨野 274900)

橫竇騎跨性硬膜外血腫并靜脈竇血栓形成探討*

高福源

(巨野縣人民醫(yī)院，山東 巨野 274900)

目的 探討橫竇騎跨性硬膜外血腫合并靜脈竇血栓形成原因分析、早期診斷和治療方法。 方法 回顧性分析2009年1月至2016年8月收治的跨橫竇硬膜外血腫48例，所有患者均早期頭顱CT證實(shí)為跨橫竇硬膜外血腫，并均早期行MRV檢查。對(duì)9例靜脈竇血栓形成患者給予早期小劑量靜脈滴注尿激酶治療，對(duì)于占位效應(yīng)明顯特別是早期腦疝形成患者積極手術(shù)解除壓迫。結(jié)果 48例橫竇騎跨性硬膜外血腫經(jīng)早期MRV檢查證實(shí)，合并靜脈竇血栓形成9例，發(fā)生率18.8%。均得到滿意隨訪3個(gè)月，進(jìn)行GOS評(píng)分，5級(jí)8例，4級(jí)1例，并行MRV復(fù)查，再通良好6例，好轉(zhuǎn)2例，無變化1例。結(jié)論 橫竇騎跨性硬膜外血腫臨床發(fā)病率較低，合并靜脈竇血栓形成往往特征性癥狀不明顯，容易漏診導(dǎo)致延誤治療，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。

橫竇；騎跨性硬膜外血腫；靜脈竇血栓形成

橫竇騎跨性硬膜外血腫是顱腦損傷中一種較少見類型，一般為枕部受力，臨床特征性表現(xiàn)較少，但病情?？杉眲夯＜吧?。合并靜脈竇血栓形成更為少見，因此容易造成誤診、漏診，導(dǎo)致治療不及時(shí)引起嚴(yán)重不良后果，甚至造成死亡[1-2]。這類患者表現(xiàn)為枕部外傷后經(jīng)頭顱CT診斷為橫竇騎跨性硬膜外血腫，治療好轉(zhuǎn)后精神再度變差，排除電解質(zhì)紊亂、發(fā)熱等原因，且復(fù)查頭顱CT/MRI與既往片無明顯變化，未發(fā)現(xiàn)新發(fā)腦疝或出血等[3]。經(jīng)過常規(guī)脫水治療，顱高壓癥狀無緩解[4]。本研究回顧性分析2009年1月至2016年8月我院收治的跨橫竇硬膜外血腫48例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年1月至2016年8月我院收治的跨橫竇硬膜外血腫48例，入院后均經(jīng)頭顱CT證實(shí)為橫竇騎跨性硬膜外血腫。其中男35例，女13例；年齡17～66歲，中位年齡42.3歲；暴力部位均為枕部；車禍傷38例，高處墜落傷8例，枕部敲打傷2例；均合并枕骨骨折，其中線性骨折41例，凹陷性骨折7例；合并對(duì)沖性腦挫裂傷(額葉、顳葉)14例，合并腦積水2例；入院時(shí)意識(shí)狀態(tài)：昏迷2例，嗜睡或昏睡13例，神志清楚33例；GCS評(píng)分：6～8分2例，9～12分13例，12～15分33例；頭痛46例，惡心、嘔吐34例。病情趨于穩(wěn)定并再度變差并排除電解質(zhì)紊亂等所致、MRV發(fā)現(xiàn)靜脈竇血栓形成9例。

1.2影像學(xué)資料

1.2.1頭顱CT資料 所有患者入院時(shí)均經(jīng)頭顱CT(西門子64排128層四維螺旋CT)證實(shí)橫竇騎跨性硬膜外血腫，且均合并枕骨骨折，其中線性骨折41例，凹陷性骨折7例。并動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT。根據(jù)血腫量<10 ml患者40例，≥10 ml患者8例(其中2例為復(fù)查頭顱CT血腫增大)。合并對(duì)沖性腦挫裂傷(額葉、顳葉)14例。

1.2.2頭顱MRV資料 本組所有患者均行頭顱MRV檢查，39例顯示靜脈竇通暢，顯影良好。9例靜脈竇血栓形成患者中MRV發(fā)現(xiàn)靜脈竇狹窄與橫竇騎跨性硬膜外血腫部位一致5例；靜脈竇顯影纖細(xì)(通暢變細(xì)直徑﹤正常直徑50%以上者)3例；靜脈竇完全不顯影1例。

1.3治療方法

1.3.1無靜脈竇血栓形成患者及發(fā)現(xiàn)靜脈竇血栓形成前患者治療 所有患者給予止血藥物、輸液維持水、電解質(zhì)平衡，密切觀察意識(shí)狀態(tài)、生命體征變化，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT。對(duì)血腫﹥10 ml患者8例(其中2例為復(fù)查頭顱CT血腫增大)及1例雖血腫量﹤10 ml但入院時(shí)即頻繁嘔吐、嗜睡患者采取手術(shù)治療。手術(shù)方法：枕部倒“L”或馬蹄形切口，切口的部位及大小選擇要根據(jù)血腫部位、大小。幕上部分一般采取顱骨鉆孔，采用銑刀銑開，取下骨瓣，橫竇處留有骨橋以保護(hù)橫竇，幕下采取咬除骨窗開顱，清除血腫后硬膜予以懸吊，注意懸吊要距離橫竇1cm以上，以免影響靜脈竇通暢。

1.3.2發(fā)現(xiàn)靜脈竇血栓形成患者進(jìn)一步治療 所有發(fā)現(xiàn)靜脈竇血栓形成患者，局部機(jī)械性壓迫因素解除后，在24 h內(nèi)開始靜脈滴注尿激酶，注意要排除活動(dòng)性出血及凝血功能障礙。一般成人應(yīng)用尿激酶10～40萬單位，分1～2次靜脈滴注。同時(shí)給予拜阿司匹林(100 mg，每晚頓服)抗血小板聚集治療。停用尿激酶后繼續(xù)服用拜阿司匹林1～3個(gè)月。在用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血凝血時(shí)間(BT, CT)、凝血酶原時(shí)間(PT)等各項(xiàng)綜合指標(biāo)。根據(jù)臨床癥狀是否好轉(zhuǎn)來決定尿激酶的用量調(diào)整及使用時(shí)限。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究總病例48人，發(fā)生靜脈竇血栓形成9例，發(fā)生率18.8%。綜合分析本組樣本并歸納，詳見表1。

表1 靜脈竇血栓發(fā)生情況及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本組所有患者均得到滿意隨訪3個(gè)月，對(duì)合并靜脈竇血栓形成9例患者進(jìn)行GOS評(píng)分，5級(jí)8例，4級(jí)1例；并行MRV復(fù)查，再通良好6例，好轉(zhuǎn)2例，無變化1例。

3 討 論

橫竇騎跨性硬膜外血腫是顱內(nèi)血腫中一種比較特殊的類型，臨床上較少遇到，約占硬膜外血腫的12%～15%。受傷機(jī)制多為枕部直接暴力，本組48例患者均有明顯枕部外傷史，橫竇騎跨性硬膜外血腫出血多來源于骨折板障、靜脈竇和硬膜小血管撕裂出血向幕上、下延伸形成血腫。臨床表現(xiàn)多為顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、頭暈，惡心、嘔吐。很少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。這部分患者中，少部分患者治療好轉(zhuǎn)后精神狀態(tài)再度變差，排除電解質(zhì)紊亂、頭顱CT復(fù)查排除新發(fā)出血灶。這些患者往往伴有常規(guī)脫水治療無效的顱高壓癥狀。經(jīng)頭顱MRV檢查證實(shí)靜脈竇血栓形成。

靜脈竇血栓形成發(fā)病率較低，引起靜脈竇血栓形成的高危因素較多，常見的有真性紅細(xì)胞增多癥、懷孕期、口服避孕藥、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、頭部外傷、發(fā)作性夜間血紅蛋白尿、糖尿病、感染及腦炎等。關(guān)于橫竇騎跨性骨折合并靜脈竇血栓形成的發(fā)病形成機(jī)制，目前仍不十分明了，Guenther G，Xavier F等學(xué)者[5-6]認(rèn)為，枕骨骨折特別是凹陷性骨折是橫竇血栓形成的重要危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合并凹陷骨折、腦挫裂傷、腦積水以及血腫量大、傷后意識(shí)狀態(tài)差是橫竇騎跨性硬膜外血腫并發(fā)靜脈竇血栓形成的危險(xiǎn)因素。此外，部分橫竇騎跨性硬膜外血腫出血原因?yàn)闄M竇損傷，或存在竇內(nèi)皮損傷或壁內(nèi)出血，在橫竇損傷愈合過程中形成血栓并逐漸增大。治療是否及時(shí)、得當(dāng)也是影響因素之一，如使用止血藥物、脫水劑不當(dāng)?shù)取?/p>

關(guān)于橫竇騎跨性硬膜外血腫合并靜脈竇血栓形成的診斷：主要根據(jù)橫竇騎跨性硬膜外血腫患者，在治療病情趨于平穩(wěn)的情況下，精神狀態(tài)再度變差，排除電解質(zhì)紊亂、頭顱CT復(fù)查排除新發(fā)出血灶。對(duì)于影像學(xué)檢查，DSA毫無疑問是診斷靜脈竇血栓形成影像的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。但是，DSA檢查耗時(shí)較長，且為有創(chuàng)檢查，對(duì)于急性顱腦損傷患者來說，特別對(duì)于外傷早期患者不能作為常規(guī)檢查。而MRV檢查耗時(shí)較短，且為無創(chuàng)檢查，對(duì)于顱腦損傷合并靜脈竇血栓形成患者的早期診斷則非常有益。San Millán Ruíz D等[8]認(rèn)為，MRV檢查診斷靜脈竇血栓形成也存在部分假陽性可能，這主要是因?yàn)镸RV獲取的是血流信號(hào)，血管先天性纖細(xì)和血流緩慢，可能被誤診為靜脈竇血栓形成。

橫竇騎跨性硬膜外血腫合并靜脈竇血栓形成治療方案的選擇，要根據(jù)每一個(gè)患者具體情況，采取個(gè)體化治療方案。對(duì)于血腫量較大，由于血腫壓迫所致的靜脈竇血栓形成，且血腫量大危及患者生命，應(yīng)當(dāng)積極采取手術(shù)治療，清除橫竇騎跨性硬膜外血腫，解除橫竇壓迫，去除病因[9]。對(duì)于無需采取手術(shù)治療患者，應(yīng)當(dāng)積極早期采取抗凝藥物治療。在文獻(xiàn)報(bào)道中，是否采取抗凝治療，意見也不一致，Stiefel 等認(rèn)為采取抗凝治療，可能造成進(jìn)展性顱內(nèi)血腫，除非出現(xiàn)進(jìn)展性靜脈竇血栓形成或者神經(jīng)功能持續(xù)惡化患者，可以考慮抗凝治療。而Einhaupl 等則認(rèn)為，抗凝治療能夠使大多數(shù)靜脈竇血栓形成患者明顯受益。本研究應(yīng)用尿激酶靜脈滴注及后期阿司匹林口服治療，取得了良好的效果。

綜上所述，橫竇騎跨性硬膜外血腫患者在治療過程中病情趨于穩(wěn)定，再次出現(xiàn)精神狀態(tài)變差，排除電解質(zhì)紊亂、頭顱CT復(fù)查排除新發(fā)出血灶，常規(guī)脫水治療無效，應(yīng)高度警惕合并靜脈竇血栓形成的危險(xiǎn)。應(yīng)盡早明確診斷，選擇最佳的個(gè)體化治療方案，使患者能夠最大程度受益。本研究樣本患者例數(shù)較少，還有待于進(jìn)一步深入研究探討。

[1] 朱青峰，魏愛英，禹書寶，等，酷似硬膜下血腫的橫竇血栓1例，[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2014,19(8)：510-511.

[2] Nehme J，Décarie JC，Saliba I．Lateral Sinus Thrombos- is: Complication of Minor Head Injury[J]．Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2009，73( 5) : 629-635．

[3] Sherchan P, Kim CH, Zhang JH. Surgical brain injury and edema prevention [J]. Acta Neurochir Suppl, 2013, 118: 129-133.

[4] Stevens RD, Sutter R. Prognosis in severe brain injury [J]. Crit Care Med, 2013, 41:1104-1123.

[5] Guenther G，Arauz A．Cerebral Venous Thrombosis: a Diagnostic and Treatment Update[J]．Neurologia，2011，26(8):488-489．

[6] Xavier F，Komvilaisak P，Williams S，et al．Cerebral Sinovenous Thrombosis after Closed Head Injury[J]． J Trauma，2009，66(6):1599-604．

[7] Agid R, Shelef I, Scott JN, et al. Imaging of the intracranial venous system [J]. Neurologist, 2008, 14: 12-22.

[8] San Millán Ruíz D, Gailloud P. Cerebral developmental venous anomalies[J]. Childs Nerv Syst, 2010, 26: 1395-1406.

[9] Bushnell C，Saposnik G．Evaluation and Management of Cerebral Venous Thrombosis[J]．J Neurosurg Pediatr，2014，14(1):16-22．

高福源(1973—)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科工作。

R651.1

B

1004-7115(2018)01-0057-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2018.01.018

2017-10-08)