劉曉莉 王紅梅 楊成洋 劉 玢

(深圳市兒童醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

品管圈指導(dǎo)下降低血培養(yǎng)污染率的對(duì)策*

劉曉莉 王紅梅 楊成洋 劉 玢

(深圳市兒童醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

目的 通過品管圈活動(dòng)探討采集血培養(yǎng)標(biāo)本的規(guī)范性，以降低兒童血培養(yǎng)污染率。方法 回顧分析2014年1月—12月在深圳市兒童醫(yī)院呼吸病區(qū)住院患兒所采集的1087例血培養(yǎng)標(biāo)本的數(shù)據(jù)資料(設(shè)為對(duì)照組)；將2015年1月利用品管圈方法，通過對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)培訓(xùn)，規(guī)范血液標(biāo)本的采集等對(duì)策，將2015年全年采集的687例住院患兒血培養(yǎng)標(biāo)本的數(shù)據(jù)設(shè)為干預(yù)組進(jìn)行比較，統(tǒng)計(jì)其陽性檢出率及污染率。結(jié)果 品管圈實(shí)施前后的血培養(yǎng)陽性率無明顯改變，但血培養(yǎng)污染率有顯著差異(P<0.05)。結(jié)論 血培養(yǎng)的污染率與護(hù)理人員的相關(guān)專業(yè)知識(shí)、無菌操作意識(shí)、血培養(yǎng)標(biāo)本采集方法以及檢驗(yàn)科室對(duì)血培養(yǎng)結(jié)果的報(bào)告機(jī)制密切相關(guān)。

血培養(yǎng)；污染率；無菌操作

血液感染是嚴(yán)重的感染性疾病，具有發(fā)生率低，危險(xiǎn)性高的特點(diǎn)。血培養(yǎng)是通過對(duì)血液標(biāo)本的培養(yǎng)來檢測(cè)血液中是否有微生物的方法，是全身感染性疾病診斷以及用藥的重要依據(jù)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道目前血培養(yǎng)的污染率在0.6%～6.2%之間，血培養(yǎng)標(biāo)本的污染不僅貽誤病情診斷，同時(shí)會(huì)延長患者的住院時(shí)間，尤其是嬰幼兒處于免疫空窗期，對(duì)疾病耐受能力差，使用大量抗生素會(huì)產(chǎn)生不必要的風(fēng)險(xiǎn)，因此降低血培養(yǎng)的污染率在臨床診療中有著重要的意義[1]。品管圈(quality control circle，QCC)是由相同、相近或互補(bǔ)之工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成的小圈團(tuán)體，全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序和質(zhì)量管理工具來解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題。自2015年我科護(hù)士與檢驗(yàn)科相關(guān)人員共同開展了以減少血培養(yǎng)污染為主題的品管圈活動(dòng)，近1年來通過該項(xiàng)目的實(shí)施，有效地降低了血培養(yǎng)的污染率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的入院治療患兒1774例,按是否進(jìn)行品管圈活動(dòng)的時(shí)間劃分為干預(yù)組687例和對(duì)照組1087例。干預(yù)組為2015年實(shí)施品管圈活動(dòng)以后的患兒，年齡從1月到5歲，男365例，女322例；對(duì)照組為2014年實(shí)施品管圈活動(dòng)以前的患兒，年齡從1月到6歲，男612例，女475例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 由住院醫(yī)師開具血培養(yǎng)醫(yī)囑的所有患兒。患兒出現(xiàn)以下體征時(shí)可作為采集血培養(yǎng)的重要指征：發(fā)熱(≥38℃)或低溫(≤36℃)；寒戰(zhàn)；白細(xì)胞增多(>10×109/L)，特別有“核左移”未成熟的或帶狀的白細(xì)胞增多；粒細(xì)胞減少(成熟的多核白細(xì)胞<1×109/L)；血小板減少；皮膚粘膜出血；昏迷；多器官衰竭；或同時(shí)具備上述幾種體征時(shí)應(yīng)采血培養(yǎng)。

1.3方法

1.3.1對(duì)照組 對(duì)照組患兒采血操作按疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。

1.3.2干預(yù)組 干預(yù)組患兒采血操作按照實(shí)施品管圈活動(dòng)的要求進(jìn)行。品管圈小組由護(hù)士和檢驗(yàn)科相關(guān)人員組成，通過品管圈查找出影響血培養(yǎng)污染率的真因和要因，干預(yù)組在實(shí)施采集標(biāo)本基本步驟的基礎(chǔ)上融入更多針對(duì)真因及要因的對(duì)策，進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識(shí)的理論及操作培訓(xùn)，更為嚴(yán)格的把握采血的指征、充分做好血液標(biāo)本采集前的準(zhǔn)備、增強(qiáng)護(hù)士在整個(gè)采血過程中的無菌觀念、規(guī)范血培養(yǎng)標(biāo)本的送檢及存儲(chǔ)、加強(qiáng)與檢驗(yàn)科的聯(lián)絡(luò)，配合細(xì)菌微生物室了解相關(guān)情況，并積極采取相應(yīng)處理措施，具體如下。

1.3.2.1血液標(biāo)本的采集指征 檢查的時(shí)機(jī)建議在應(yīng)用抗菌藥物之前及寒戰(zhàn)或發(fā)熱初期。

1.3.2.2操作前準(zhǔn)備 (1)環(huán)境準(zhǔn)備：標(biāo)本采集統(tǒng)一在處置室進(jìn)行，30平米的房間安裝2臺(tái)醫(yī)用空氣消毒機(jī)，分3個(gè)時(shí)間段6小時(shí)進(jìn)行空氣消毒，提前半小時(shí)完成掃地、清理等工作，采集標(biāo)本時(shí)請(qǐng)家長在外面等候，由責(zé)任護(hù)士抱患兒入室采集，減少空氣中細(xì)菌數(shù)量。(2)操作者準(zhǔn)備：操作者的無菌操作意識(shí)極為重要。要求護(hù)士六步洗手法清洗雙手，采集時(shí)使用最大的保護(hù)屏障(無菌手套、口罩、帽子)以減少細(xì)菌的污染。采血護(hù)士除非佩戴無菌手套，否則在患兒皮膚消毒后不得觸碰其皮膚。(3)患兒皮膚準(zhǔn)備：采集血培養(yǎng)前請(qǐng)家長為患兒用肥皂清洗采血部位，尤其需要清理干凈采集部位的脫屑及死皮再用肥皂反復(fù)搓洗清水洗凈。

1.3.2.3消毒處理 (1)皮膚消毒：按照皮膚消毒三步法：第一步，對(duì)靜脈穿刺部位采取70%乙醇拭擦30 s以上；第二步，進(jìn)而利用碘伏作用30 s以上，之后通過穿刺點(diǎn)往外以直徑1.5～2.0 cm進(jìn)行畫圈消毒，消毒范圍大于5 cm；第三步，采用70%乙醇進(jìn)行脫碘處理。(2)血培養(yǎng)瓶的消毒：去除血培養(yǎng)瓶的瓶帽后，采用復(fù)合碘消毒劑消毒2遍血培養(yǎng)瓶橡皮塞，同時(shí)保證注入血液前干燥。

1.3.2.4血培養(yǎng)標(biāo)本采集途徑 由于兒科特點(diǎn)，盡量避免反復(fù)穿刺，因此所有患兒均采用新置入的外周靜脈留置針內(nèi)采血。外周靜脈留置針穿刺采血與直接靜脈穿刺采血，血培養(yǎng)標(biāo)本污染的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2]。

1.3.2.5血培養(yǎng)標(biāo)本要求 (1)采集血量：每個(gè)培養(yǎng)瓶抽取的血量與血液中分離的病原菌存在變量的關(guān)系，當(dāng)培養(yǎng)的血量從2 ml增加到20 ml時(shí)血培養(yǎng)的陽性率增加30%～50%，即培養(yǎng)的血量每增加1 ml，陽性率增加3%～5%[3]。由于兒科的特殊性，采血量只要在1～3 ml即可送檢。(2)采血份數(shù)：采用一套血培養(yǎng)標(biāo)本(一個(gè)部位)。(3)標(biāo)本的存儲(chǔ)及運(yùn)送：醫(yī)院統(tǒng)一安裝自動(dòng)傳輸系統(tǒng)，標(biāo)本采集后均可做到立即送檢。

1.3.2.6加強(qiáng)對(duì)采血護(hù)士的培訓(xùn) 將血培養(yǎng)理論及操作培訓(xùn)納入層級(jí)培訓(xùn)，提高降低血培養(yǎng)污染率對(duì)于臨床診斷、治療的認(rèn)識(shí)：污染菌的鑒別①可疑污染：可疑污染菌為皮膚表面和環(huán)境中常見的細(xì)菌，根據(jù)文獻(xiàn)，對(duì)凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)、棒桿菌屬、芽孢菌屬、微球菌屬、釀膿鏈球菌等病情污染可能性判斷[4]。②判斷污染菌：同一患者48 h內(nèi)多次或單次多份可疑污染菌報(bào)陽性，即判斷檢出病原菌；同一患者48 h內(nèi)多份送檢只有1份或多瓶送檢只有1瓶可疑污染菌報(bào)陽性，即判斷污染菌。48 h內(nèi)單次單份送檢培養(yǎng)瓶可疑污染菌報(bào)陽性為污染菌。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2014年我科血培養(yǎng)標(biāo)本為1087例，報(bào)陽數(shù)34例，污染數(shù)19例，其中陽性率3.13%，污染率1.75%；2015年我科血培養(yǎng)標(biāo)本為687例，報(bào)陽數(shù)22例，污染數(shù)5例，其中陽性率3.20%，污染率0.73%。品管圈實(shí)施前后的血培養(yǎng)陽性率無明顯改變，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但2015年的血培養(yǎng)污染率低于2014年(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

迄今為止，盡管醫(yī)學(xué)界在技術(shù)、操作等各方面已作出巨大的努力，但血培養(yǎng)的污染仍無法避免。為了進(jìn)一步改善患兒血培養(yǎng)標(biāo)本的采集質(zhì)量，科室于2015年初確定了以降低血培養(yǎng)污染率為主題的品管圈活動(dòng)，成立由病區(qū)9名護(hù)士組成的“精采圈”(精確采集之意)，由護(hù)士長擔(dān)任組長一職，進(jìn)行統(tǒng)一的策劃、負(fù)責(zé)各方面的協(xié)調(diào)安排、每季度邀請(qǐng)檢驗(yàn)科技師對(duì)全科人員進(jìn)行培訓(xùn)與季度結(jié)果反饋，召開多次會(huì)議，收集意見資料、圈內(nèi)成員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，從多角度深入分析該主題存在的問題，共同制定計(jì)劃并如期開展培訓(xùn)。采血護(hù)士的無菌觀念及操作熟練程度關(guān)系到整個(gè)采血過程的規(guī)范化，所以應(yīng)定期對(duì)采血護(hù)士進(jìn)行相關(guān)理論及操作培訓(xùn)，定期考核，成績不合格者不準(zhǔn)予采集血培養(yǎng)標(biāo)本資格。Minoz[5]的研究表明，將經(jīng)過培訓(xùn)與未經(jīng)過培訓(xùn)的采血人員進(jìn)行研究對(duì)比，兩者利用相同的采血標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行采血，結(jié)果顯示經(jīng)過培訓(xùn)的采血人員其血培養(yǎng)污染率約1.2%，而未經(jīng)過培訓(xùn)的約8.4%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其次在品管圈的指導(dǎo)下，從具體操作流程上查找血培養(yǎng)污染的原因，并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行細(xì)節(jié)改進(jìn)，例如增加處置室的空氣消毒時(shí)間，減少空氣中細(xì)菌數(shù)量；把握采血時(shí)機(jī)，研究[6]表明，細(xì)菌通常在寒戰(zhàn)或發(fā)熱前1小時(shí)入血，超過發(fā)熱峰值后病原菌的檢出率會(huì)隨之降低；消毒血培養(yǎng)瓶頂部，有文獻(xiàn)[7]表明，處理血培養(yǎng)瓶頂部和未經(jīng)處理血培養(yǎng)瓶頂部的污染率分別為2.3%和3.4%；延長消毒時(shí)間，大于等于30 s，大量文獻(xiàn)報(bào)道消毒時(shí)間會(huì)明顯影響消毒劑的效果；最后需要強(qiáng)調(diào)，在降低血培養(yǎng)污染率的環(huán)節(jié)中，檢驗(yàn)科血培養(yǎng)結(jié)果的報(bào)告機(jī)制也會(huì)影響污染率，部分醫(yī)院對(duì)于血培養(yǎng)報(bào)告的機(jī)制設(shè)定的參差不齊，從而導(dǎo)致部分標(biāo)本培養(yǎng)時(shí)間過長，增加了標(biāo)本污染的風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)假陽性。血培養(yǎng)陽性危急值報(bào)告制度是指，當(dāng)儀器報(bào)警顯示有陽性瓶時(shí)，檢驗(yàn)人員第一時(shí)間聯(lián)系臨床醫(yī)生及護(hù)理人員，了解送檢標(biāo)本的質(zhì)量，提前鑒別培養(yǎng)菌的真實(shí)性，如考慮致病菌，可早期指導(dǎo)臨床治療，如考慮為污染菌，可提前重新送檢標(biāo)本，有效降低假陽性。實(shí)行血培養(yǎng)陽性危急值報(bào)告制度主要作用是縮短了檢驗(yàn)周期，從而降低血培養(yǎng)的污染率，確保檢驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性和有效性。護(hù)理人員應(yīng)配合細(xì)菌、微生物室檢驗(yàn)人員了解采血過程，加強(qiáng)相關(guān)科室的聯(lián)絡(luò)，并積極采取相應(yīng)處理措施。研究表明，通過上述對(duì)策的實(shí)施，能夠有效降低血培養(yǎng)的污染率，這一舉措將為兒童敗血癥的臨床診斷和治療提供最可靠的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，同時(shí)也減少了抗生素的使用，最大程度保證患兒醫(yī)療護(hù)理安全。

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國家呼吸疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開放課題基金(2007DA780154F0910)。

劉曉莉(1976—)，女，大連人，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理工作。

R473.5

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1004-7115(2018)01-0095-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2018.01.036

2017-10-27)