■ 王大平 許金紅 嚴吉祥 劉 輝

績效管理是醫(yī)院管理的“總指揮棒”，決定著醫(yī)院的發(fā)展方向、發(fā)展戰(zhàn)略的執(zhí)行力度、員工的工作積極性、工作結果以及工作效率等[1]。因此，績效工資改革絕對是激活醫(yī)院活力、提升醫(yī)院管理效能、深化醫(yī)院綜合改革最關鍵的內容之一。相對于公立醫(yī)院微觀層面的各種改革，績效工資直接關系到醫(yī)護人員的切身利益，關系到醫(yī)院工作人員的工作積極性和工作重心，公立醫(yī)院績效工資改革成功與否關系到醫(yī)改的成效和廣大群眾看病就醫(yī)問題。因此對公立醫(yī)院績效工資分配現(xiàn)狀進行梳理和研究非常必要。

1 我國公立醫(yī)院績效工資分配機制的由來與沿革

改革開放初期（1979年），針對我國醫(yī)療資源供給嚴重短缺的供需矛盾，原衛(wèi)生部提出要運用市場機制和價值規(guī)律等經濟手段來激發(fā)衛(wèi)生事業(yè)的活力、提高效率。

1985年，醫(yī)院改革的基本思路是“放開搞活，提高醫(yī)院的效率和效益”“不給錢、給政策”，允許醫(yī)院自己創(chuàng)收、資金自籌。

1989年，國務院允許公立醫(yī)院以某些方式創(chuàng)收，實行“鼓勵創(chuàng)收、以藥補醫(yī)、收入歸己、自行支配”的政策。在這一歷史背景下，公立醫(yī)院借鑒企業(yè)做法，普遍實行醫(yī)院和科室的兩級經濟核算，逐步完善收支項目，形成了以“（收入-支出）×提成比例”為基礎的獎金分配方法。

20世紀90年代中末期至21世紀初，醫(yī)改焦點變?yōu)榫徑庳斦毫吞岣吖⑨t(yī)院的管理效率，但由于管理體制弊端并未得到根本解決，反而加劇了“看病難、看病貴”問題。在這種背景下，2004年原衛(wèi)生部要求“取消醫(yī)務人員獎金分配與所在科室收入直接掛鉤的分配原則”，提出“以工作崗位性質、工作技術難度、風險程度、工作數(shù)量和質量等方面作為主要考核依據(jù)，逐步建立按崗取酬、按工作量取酬、按工作業(yè)績取酬的獎金分配機制?！?/p>

2006年的新醫(yī)改方案，要求公立醫(yī)院回歸公益性，完善分配激勵機制，實行以服務質量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調動醫(yī)務人員的積極性。

2 深圳市公立醫(yī)院績效工資分配現(xiàn)狀

總體而言，深圳市公立醫(yī)院績效工資分配方案比較多樣。以深圳市醫(yī)管中心直接管理的幾所大型市屬醫(yī)院為調查對象，總結其績效工資分配機制，詳見表1。

由表1可以看到，深圳市公立醫(yī)院績效工資分配制度具有一定的共性和個性特點。

表1 深圳市公立醫(yī)院績效工資分配制度情況

2.1 深圳市屬公立醫(yī)院績效工資分配共性

2.1.1 方案制定依據(jù)基本相同。各公立醫(yī)院績效工資分配方案的制定依據(jù)主要是《深圳市衛(wèi)生系統(tǒng)內部分配管理辦法（試行）》《關于印發(fā)廣東省公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位績效工資實施意見的通知》，并參考《關于印發(fā)<深圳市事業(yè)單位績效工資制度實施方案>的通知》，從2013年起開始陸續(xù)實施2009年發(fā)布的績效工資制度。

2.1.2 組織架構和修訂程序相仿。各公立醫(yī)院均成立了績效工資分配領導小組或委員會等機構，小組成員的構成以院領導班子及各職能科室負責人為主?？傮w方案經領導小組討論，廣泛征求意見并公示，經院職代會批準后實施。各科室的二次分配方案須經科室民主小組討論通過后報醫(yī)院備案。各醫(yī)院實行的都為院科兩級分配，醫(yī)院將二次分配權下放給了各科室，各科室主任具有較大的自主權。2.1.3 分配原則大體相同。大多數(shù)公立醫(yī)院能夠圍繞貫徹落實國家衛(wèi)生計生委“醫(yī)院管理年”關于“質量、安全、服務、費用”的八字方針作為醫(yī)院工作重點，績效工資的分配原則重點突出社會效益，以努力減輕患者負擔、滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療需求為社會服務目標，以提高醫(yī)療服務質量為工作重點。并強調要體現(xiàn)勞動強度、技術含量、責任風險與效率優(yōu)先、多勞多得、按勞取酬、適度傾斜一線，兼顧公平為分配原則。同時要求總體收支平衡、略有結余，嚴控成本費用。從各醫(yī)院的具體方案來看，雖然都考慮了以上原則，但分配方案更多地注重于服務數(shù)量和工作效率、風險系數(shù)幾個方面，服務質量與醫(yī)德醫(yī)風的考核比重相對較低。

2.1.4 核算框架比較相似。各單位基本實行的是以按工作量及單位成本控制為主的考核辦法（實質仍以收支結余為導向）。核算方法主要有綜合目標考核、每月基本工作量與成本控制考核、超額工作量單項獎勵等?？冃Э己伺c分配所涉及的內容主要包括基本工作量、醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、工作效率、成本控制、經濟效益、風險壓力、患者費用、醫(yī)德醫(yī)風、科研教學等。

同時，通過設立單項獎，加大對高風險、高貢獻和高技術崗位的分配力度。如鼓勵縮短平均住院日、臨床路徑、鼓勵新技術項目和特色服務、節(jié)假日加班等，都制定了自身的激勵措施。約束性指標方面各醫(yī)院普遍設立了藥占比、每診療人次平均費用和每住院人次平均費用、醫(yī)療事故與賠償、物價醫(yī)保違規(guī)超標扣罰、醫(yī)療欠費、滿意度等考核指標。

2.2 深圳市屬公立醫(yī)院績效工資分配個性

2.2.1 管理模式有所差異。（1）C醫(yī)院模式：注重內部挖潛、重視人均績效指標。C醫(yī)院建立的“一體兩翼”戰(zhàn)略和“總量控制，結構調整”戰(zhàn)略，其特點在于突出對于成本和費用的控制。通過實行后勤社會化、嚴格控制人員數(shù)量增長、控制藥品和衛(wèi)生材料占比，從而降低醫(yī)院運營成本，人均工作量、人均業(yè)務收入水平逐年提高，在市內綜合醫(yī)院處于領先水平。（2）B醫(yī)院：績效指標硬約束、二線降薪。B醫(yī)院的績效指標量化清晰，人為主觀評分較少，允許醫(yī)院內部不同臨床崗位由于工作量和工作質量不同而有較大的績效收入差異，使得臨床科室有積極性加強管理，促進醫(yī)療任務的完成。同時，對行政機關職能科室績效工資政策、崗位輪換、交流機制制定了相關制度，對于人人都想去的非臨床科室，新進人員績效工資要大幅下降，調節(jié)幅度視具體情況而定，但績效工資最高計發(fā)標準不超過平均獎的50%。

2.2.2 科室直接成本費用歸集不同。各醫(yī)院列入成本監(jiān)控的項目不完全相同，成本口徑也不同?？剖抑苯淤M用采用準成本核算控制的有A醫(yī)院、B醫(yī)院、C醫(yī)院、E醫(yī)院、F醫(yī)院、G醫(yī)院、H醫(yī)院。直接費用采用全成本核算的醫(yī)院有D醫(yī)院。

2.2.3 績效分配指標數(shù)量、權重分配不一致。各醫(yī)院不斷完善的績效分配體系中，常以“加法”的形式不斷添加激勵指標。同時，不同醫(yī)院對同種項目（如C、D型病歷）也會制定不同的激勵政策，導致績效分配差異化明顯。各科室的風險系數(shù)（提成比例）不一，行政管理人員風險系數(shù)確定方法差別較大。

2.2.4 分配原則有差異。關于科室分配差異的管理，A醫(yī)院分配政策有“保底封頂、適度調控”；市XX醫(yī)院（不在表格內，但屬市屬醫(yī)院）建立上不封頂、下不保底、打破在編人員與臨聘人員在績效工資分配上的界限。

2.2.5 考核分配層級有所不同。A醫(yī)院實行由醫(yī)院考核，醫(yī)院層面進行季度和年度的績效分配，科室層面進行月度的績效分配制度；B醫(yī)院、C醫(yī)院、D醫(yī)院、G醫(yī)院實行院科兩層考核分配制度。E醫(yī)院以院、科兩級考核分配為主，科室二次分配為輔的分配制度；F醫(yī)院院級和院科兩級考核形式并存，H醫(yī)院實行醫(yī)院單層級考核分配制度。

3 深圳市公立醫(yī)院績效工資分配改革取得的成績

目前我國大多數(shù)公立醫(yī)院的績效分配主要依靠政府制定的管理辦法和行業(yè)標準的規(guī)定執(zhí)行。作為一個在經濟、社會、民生等各個領域走在改革前列的現(xiàn)代城市，深圳市屬公立醫(yī)院建院時間雖然不長，但在如何建立符合本醫(yī)院實情的績效考核體系及分配體制、完善績效考核方案等方面不斷進行著有益的探索，也取得了一定的改革成績。

3.1 有效提高了公立醫(yī)院工作效率，緩解了看病難問題

當前實行的績效分配方法在彌補醫(yī)療資源不足方面起到了積極作用。深圳市醫(yī)療資源的總量不足和結構性失衡，導致大醫(yī)院人滿為患，“看病難”問題十分突出，目前這種以工作量為主導向的分配方法對于提高醫(yī)院工作效率、緩解“看病難”問題的作用毋庸置疑，對于解脫醫(yī)院經濟困境、增強自我發(fā)展能力、提高醫(yī)務人員待遇也起到了非常重要的作用。

3.2 充分發(fā)揮了“增收節(jié)支”作用，調動了醫(yī)務人員的工作積極性

當前這種分配方法起到了“增收節(jié)支”的作用，強化了醫(yī)務人員的市場意識、經營意識、成本意識，提高了衛(wèi)生資源的利用效率。它促使醫(yī)務人員注重成本與效益的關系，建立“低耗高效”的經營管理運行機制。這種分配方法在一定程度上促使醫(yī)院收入和結余逐年增長，增強了醫(yī)院自我生存、自我發(fā)展的能力，奠定了醫(yī)院建設發(fā)展的經濟基礎，為醫(yī)院擴大建設規(guī)模、加強基礎建設創(chuàng)造了條件。

4 深圳市公立醫(yī)院績效工資分配制度的改進

與國內多數(shù)公立醫(yī)院類似，深圳市屬公立醫(yī)院同樣也存在著績效考核辦法零散，以醫(yī)院長遠發(fā)展的戰(zhàn)略型績效考核體系尚未成熟，系統(tǒng)科學的績效工資考核分配機制尚未完善，某些醫(yī)院仍存在著人浮于事、效率不高、服務質量改善緩慢等問題[2]。

因此，深圳市屬醫(yī)院在改進績效工資改革方面應該緊緊圍繞績效管理的本質內涵，著眼于提升醫(yī)院工作業(yè)績和工作效率，針對醫(yī)院實情，遵循公立醫(yī)院綜合改革的總體思路，在以下幾個方面做出更切實的努力。

4.1 逐步建立以崗位績效考核為主的分配模式

遵循“分配不與收入直接掛鉤”的原則，探索和試行崗位績效分配新模式。一是對崗位進行醫(yī)療、教學、科研、管理、支撐保障等分職系績效管理，并以此為薪酬分配的基礎；二是在分配模式上進行合理創(chuàng)新，一方面按照醫(yī)護分開的思路，試行醫(yī)生按個人，護理按單元的新型分配模式，另一方面按照院科兩級分配的思路，將院一級的分配與科室二次分配結合起來，帶動科室發(fā)展的積極性；三是參考國際經驗，淡化物價、體現(xiàn)績效；四是根據(jù)醫(yī)院的工作特殊性，體現(xiàn)夜班、節(jié)假日的績效。

4.2 在績效考核指標上更多地考慮公益性指標，弱化經濟指標

公立醫(yī)院的宗旨是公平、高效地提供公益性醫(yī)療服務，這與企業(yè)經營利潤最大化的宗旨完全不同，所以公立醫(yī)院應更多地考慮社會效益和患者感受。建議更多地引入就診者對診療服務的滿意度作為考核指標，而且權重要更高，還要有配套措施保障方案的落實。要進一步弱化經濟指標的考核，要將社會效益和患者預后作為考核的主要方面，將工作重點轉移到提高技術和改善服務上來。

可以借鑒上海申康醫(yī)院發(fā)展中心的“兩切斷、一轉變”的績效考核辦法[3]。“兩切斷”是指切斷科室經濟收入指標與醫(yī)務人員考核之間的直接掛鉤關系，切斷醫(yī)務人員收入與處方、檢查、耗材等收入之間的直接掛鉤關系；“一轉變”是指轉變科室收支結余提成分配的模式，其核心要素是崗位工作量、服務質量、病種手術難易度、患者滿意度、醫(yī)藥費用控制、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風、臨床科研產出和教學質量等9個方面指標。使用這種績效分配制度的終極意義在于提高績效不能單純依靠工作量的增加，而是要導向病種結構轉型，強調內涵建設，從而達到堅持公益性、保持高效率、調動積極性的目的。為此，深圳市公立醫(yī)院對績效考核和分配辦法需要不斷進行修改和探索，通過績效的杠桿作用促進醫(yī)院轉型發(fā)展。

4.3 強化對服務水平和質量的考核

績效分配一定要與醫(yī)生的服務水平和質量掛鉤。醫(yī)生是醫(yī)院最重要的資源，建立合理的薪酬體系是醫(yī)生激勵機制最重要的內容之一。醫(yī)院的薪酬制度應以崗位和績效為導向，遵循效率優(yōu)先、兼顧公平、按績效分配、多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬的原則。要更多地體現(xiàn)醫(yī)務人員的工作技術難度、實際臨床技術水平、風險程度、服務質量等。

4.4 建立專業(yè)的績效考核部門

目前由醫(yī)院行政管理部門執(zhí)行的績效考核，其公平性易被詬病。建議建立一個專業(yè)的績效考核部門，該部門要確保能夠堅持公平、公正原則，在確立戰(zhàn)略目標、構建考核指標體系、進行崗位評價、確定差別系數(shù)等專業(yè)問題和敏感問題時，可考慮委托中立第三方提供服務，用全行業(yè)的視角、專業(yè)化的服務完成方案設計，最大程度地避免利益相關者左右分配機制的問題，妥善平衡各方利益，以順利完成績效工資改革任務。

4.5 改進行政管理人員的考核內容與方法

應建立針對公立醫(yī)院行政管理人員的專項考核，改變以往行政管理人員績效考核簡單地以臨床醫(yī)技人員績效分配結果為參照的模式，要將醫(yī)院發(fā)展目標的實現(xiàn)程度、改革創(chuàng)新成效作為行政管理人員績效考核的主要內容。探索行政管理人員的績效分配新模式，管理層的收入可按崗位年薪來發(fā)放，實際發(fā)放還要與年初制定的發(fā)展目標完成系數(shù)、改革創(chuàng)新成效來核算。因為它有預先設定的目標壓力，又有達到目標后的利益，同時承擔風險，管理者就能有計劃、有措施地為完成目標任務發(fā)揮所能，并能有效地運用職權，最大限度地激發(fā)管理者的積極性。

4.6 建立基于信息化手段的績效考評體系

績效考評依賴大量的原始數(shù)據(jù)，分析和評價是一個比較復雜的過程，依賴傳統(tǒng)的手工計數(shù)、打分、個人評價的績效部分，不但效率低，而且準確性差、主觀因素多。因此，建立基于信息化手段的績效考評體系十分必要。建議醫(yī)院首先對績效考評體系進行深入調查研究，對指標體系進行精簡，突出重點，盡量設置可量化指標，然后開發(fā)績效考核平臺，全面、準確、及時地獲取量化數(shù)據(jù)，使評價過程系統(tǒng)化、標準化，確保評價結果的客觀、公正。

[1] 陳萬春,曹書杰.公立醫(yī)院績效管理辦法與測評指標體系研究[J].中國衛(wèi)生經濟,2007,26(1):72-74.

[2] 陸寧,羅春龍,甘家武.完善我國公立醫(yī)院績效管理的思考[A]//中國醫(yī)院協(xié)會,江西省醫(yī)院協(xié)會.第一屆全國醫(yī)院醫(yī)保管理學術年會論文集,井岡山,2009.

[3] 陳建平.探索建立專業(yè)化、精細化、規(guī)范化的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度[A]//健康界傳媒,中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院,中國研究型醫(yī)院學會.2016健康界峰會:邁進現(xiàn)代醫(yī)院管理時代會議資料,上海,2016.